蔣字利

合理的降壓藥物選擇

選擇合適的藥物治療對控制血壓晨峰至關(guān)重要。僅僅做到血壓達標遠遠不夠，還要消除血壓波動的“峰谷”，避免大起大落。但為了削平血壓高峰而造成血壓過低，也是有害的。

高血壓藥物的長效制劑就是為了維持全天血壓平穩(wěn)而設(shè)計的?？刂蒲獕撼糠鍛?yīng)當盡量選用長效制劑，短效藥物更會增加血壓的波動。長效制劑要么是緩釋片，要么是控釋片，能讓藥物緩緩地或是受控制地釋放，達到較長時間內(nèi)維持血藥濃度相對恒定。首選一般為ACEI類，如依那普利、培哚普利、卡托普利等;或者ARB類，如纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦等;以及CCB類，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等長效制劑。如仍不達標，可再加服利尿劑（氫氯噻嗪）或β-受體阻滯劑（美托洛爾等）。

目前有一種定時釋放制劑（CO-ER），服用后藥物可在清晨定時釋放，但這類制劑品種極少，且價昂不能普及。

有的降壓藥雖然也算“長效”，但對某些人實際時效不足24小時，在下一次服藥前藥物的活性明顯減弱，無法保證清晨有效地抑制血壓晨峰。有早上服藥前測量血壓習(xí)慣的患者，可及時發(fā)現(xiàn)異常情況，調(diào)整藥物。

如果患者全天各個時段的血壓都較高，可采取聯(lián)合用藥，好處是在血壓達標基礎(chǔ)上還可控制高血壓晨峰，也有利于降低某些藥物的副作用。如在ACEI類或ARB類基礎(chǔ)上加服鈣離子拮抗劑或利尿劑。目前氨氯地平貝那普利片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等新型單片復(fù)方制劑（SPC），是控制清晨血壓的較好選擇。

當然，具體用什么藥物，要視個人情況遵醫(yī)囑。同樣的藥物對每個人發(fā)揮的療效是不完全一樣的。醫(yī)生根據(jù)患者的病情來確定，往往需要一段時間摸索和比較，選擇最合適的藥物或藥物組合。無論是單藥或聯(lián)合用藥，均宜從小劑量開始，循序漸進，以防血壓降得太低。

服藥合理擇時

長效高血壓藥一般是在早上覺醒后立即服藥，當然是越早越好，因為服用后還要有一段時間才會發(fā)揮藥效。藥物藥代動力學(xué)特征不同，達標的時間長短不一。血壓晨峰較高的患者，建議血壓平穩(wěn)后再起床。但這樣可能會給一些患者帶來不便，尤其是上班族。

對不方便清晨過早服藥的患者，可改在晚上服藥，或采取睡前加用其他降壓藥的策略，能在清晨較好地抑制晨峰。但這種方法只適用于夜間血壓下降不大（不超過日間的10%）的患者，否則可能導(dǎo)致夜間血壓下降過大。夜間血壓過低，會引起腦供血不足和睫后動脈低灌注，導(dǎo)致視神經(jīng)盤水腫等。因而調(diào)整服藥時間前應(yīng)先做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，確定是否適宜晚上服藥。

上班族往往周一的心理壓力大，交感神經(jīng)興奮度高，血壓波動更大，稱為“危險星期一”。對于這種情況，可能需要加用α受體阻滯劑或α、β受體阻滯劑。

有前列腺肥大的高血壓患者可在睡前加服長效α-受體阻滯劑（特拉唑嗪等），可同時控制高血壓晨峰和前列腺肥大癥，一舉兩得。

其他影響因素的用藥

很多高血壓患者的血液也往往是“高凝狀態(tài)”。對于已患冠心病、缺血性腦卒中、動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)考慮進行綜合干預(yù)。包括給予抗血小板及降脂治療，根據(jù)病情給予小劑量阿司匹林、他汀類藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。