施偉林，陳 茜，尹永坤，葛衛(wèi)力

(1臺(tái)州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院·浙江 臺(tái)州 318058；2臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院·浙江 臺(tái)州 318050；3浙江省臺(tái)州醫(yī)院·浙江 臺(tái)州 317000)

慢性肺源性肺心病在我國(guó)為多發(fā)的器質(zhì)性心臟病，CPHD急性加重期往往以咳痰為首發(fā)癥狀，會(huì)出現(xiàn)缺氧、CO2潴留等危險(xiǎn)情況，可能發(fā)展為威脅患者生命健康的重大隱患[1]。近年來中西結(jié)合療法在CPHD的治療中取得了較好的效果，從一定程度上縮短了病程，降低了惡化幾率，從而改善了患者的生活質(zhì)量以及減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者采用溫腎救心方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方案治療陽虛水泛型CPHD急性發(fā)作患者41例，并觀察了其對(duì)患者血清B型鈉尿肽(BNP)、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年9月就診于路橋區(qū)第二人民醫(yī)院、路橋醫(yī)院和臺(tái)州醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的82例中醫(yī)辨證為陽虛水泛型CPHD患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組41例，男22例、女19例，平均年齡(63.10±3.46)歲，平均體質(zhì)量(65.32±3.89)kg，平均病程(3.41±0.28)年，急性加重3～5 d；觀察組41例，男21例、女20例，平均年齡(63.46±2.65)歲，平均體質(zhì)量(64.90±3.23)kg，平均病程(3.34±0.28)年，急性加重期3～5 d。2組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《內(nèi)科學(xué)》中CPHD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；2)中醫(yī)辨證符合陽虛水泛的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；3)年齡在50～80歲之間；4)患者及家屬對(duì)本臨床研究?jī)?nèi)容知情并自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)處于CPHD緩解期的患者；2)心功能為Ⅰ級(jí)者；3)中醫(yī)辨證不屬于陽虛水泛者；4)并發(fā)肺性腦病、嚴(yán)重酸堿失衡、消化道出血、氣胸等疾病者；5)合并冠心病心絞痛、嚴(yán)重心律失常、重癥高血壓、風(fēng)心病者；6)伴有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；7)過敏體質(zhì)者；8)依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者入院后，均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括：1)低流量吸氧、控制感染、平喘；2)減輕心臟負(fù)荷：休息、限制鈉鹽攝入、利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯)、血管擴(kuò)張劑(單硝酸異山梨酯注射液)；3)增加心臟輸出量(西地蘭)；4)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(纈沙坦分散片)；5)維持水電解質(zhì)平衡等。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥溫腎救心湯，炙附子5 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、白芍10 g、黃芪10 g、細(xì)辛3 g、桂枝6 g、五味子6 g、甘草3 g，隨癥變化加減治療，咳嗽痰多者，加白芥子、萊菔子、蘇子；出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、周身關(guān)節(jié)疼痛者，加羌活、白芷，每日1劑，水煎兩遍取汁約300 mL，早晚各服1次。2組均以1周為1療程，2個(gè)療程后觀察療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993年版)中肺心病急性發(fā)作期綜合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。

2.3 觀察指標(biāo)及方法 1)2組患者治療前后主要癥狀積分變化：將患者主要癥狀(心悸、喘咳、浮腫、肢冷)分無、輕、中、重四級(jí)，分別記為0、2、4、6分；2)2組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治觯翰捎醚獨(dú)夥治鰞x檢測(cè)2組患者治療前后Pa02、Pa C02；3)2組患者治療前后血清BNP、sTM變化：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物有限公司。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者臨床綜合療效比較 見表1。

表1 2 組患者臨床綜合療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后主要癥狀積分變化比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后主要癥狀積分變化比較分)

3.3 2 組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓容^ 見表3。

表3 2 組患者治療前后Pa02、PaC02變化比較

3.4 2 組患者治療前后血清BNP、sTM水平比較 見表4。

表4 2組患者治療前后血清BNP、sTM水平比較

4 討論

CPHD急性加重依據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，患者久病咳喘，遷延日久，肺氣脹滿不能斂降，形成肺脹；肺虛衛(wèi)外不固，感受外邪，病情急性加重。外邪犯肺，肺氣宣降不利，上逆而咳，升降失常而喘；肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停；肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎不納氣，氣短難續(xù)；另一方面，腎主水，肺病及腎，腎陽虛衰，氣不化水，水邪泛溢則浮腫，上凌心肺，則喘咳、心悸。故此，本研究采用溫腎救心方，取其溫陽益氣，化濕利水之功，溫者可以化氣，從而達(dá)到陽復(fù)陰化、水行悸安之效，心陽得振、心衰可解。該方中炙附子溫腎助陽、行氣化水，并可暖脾抑陰以溫運(yùn)水濕；茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕；桂枝溫陽化氣以助行水；細(xì)辛溫肺化飲；黃芪益氣利水；白芍一是利小便以行水氣，《本經(jīng)》言其能“利小便”，《名醫(yī)別錄》言其“去水氣，行膀胱”，二是防止附子等辛溫之品燥熱傷陰；配五味子以斂肺；佐以炙甘草，一是助桂枝以辛甘化陽；二是合白氣術(shù)益氣健脾；三是調(diào)和諸藥。功兼佐使之用；如此組方，以達(dá)溫腎健脾，化氣利水之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，附子有抗炎、強(qiáng)心、增強(qiáng)免疫力的功效[5],茯苓具有明顯的利尿、調(diào)節(jié)免疫功能作用[5]；白術(shù)具有調(diào)節(jié)水液代謝和免疫等多種藥理作用，且白術(shù)揮發(fā)油可以對(duì)各種細(xì)菌的活性有明顯的抑制作用[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總體有效率與對(duì)照組相比明顯差異，但觀察組顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，觀察組患者主要癥狀(心悸、咳喘、浮腫、肢冷)積分較療前明顯減低(P<0.05)且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果提示，溫腎救心方與西醫(yī)常規(guī)治療方案聯(lián)合治療CPHD急性加重(證屬陽虛水泛型)療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，能夠明顯改善臨床癥狀。

人類心臟釋放的BNP主要來自心室,正常情況下較少分泌,但在心室容量擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致室壁張力增高時(shí),心室肌大量分泌產(chǎn)生BNP[7]。BNP可作為評(píng)估肺心病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[8]。血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)是一種分布于靜脈、動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的質(zhì)膜蛋白,當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)受損時(shí)，TM經(jīng)細(xì)胞膜中脫落釋放到血中使sTM水平增高，因而，血漿中的sTM水平可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感標(biāo)識(shí)。CPHD急性加重期患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，患者血漿sTM較正常對(duì)照組明顯增高[9]。本臨床研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者Pa02明顯增加，PaC02明顯減低(P<0.05)，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀察組患者血清BNP、sTM水平較療前明顯減低(P<0.05)，并明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果提示，溫腎救心湯可以明顯改善CPHD急性加重患者(證屬陽虛水泛型)心肺功能，保護(hù)患者的血管內(nèi)皮系統(tǒng)，從而達(dá)到較好的臨床效果。