桑 鵬，陳佳琪

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150001)

腦梗死,又名為缺血性腦卒中，是由于腦局部組織缺血、缺氧性壞死而出現(xiàn)的一類神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，多是由于腦血管病變所致的腦部血流供應(yīng)障礙所引起[1]。腦梗死患者中約有65%的患者有不同程度的感覺障礙[2]。雖然目前中西醫(yī)治療對腦梗死后感覺障礙有一定改善作用，但療效不甚理想。刃針搜法具有刺激強烈，安全微創(chuàng)、易于操作、療效明確等特點，本課題組經(jīng)先前臨床觀察發(fā)現(xiàn)，刃針搜法對腦梗死后感覺障礙具有良好的療效，能夠極大的提高患者的生存質(zhì)量[3]。本文對其作用機制進行進一步探討，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院(南崗分院)針灸五科于2019年6月—2020年6月所收治的90 例確診為腦梗死后感覺障礙的患者，采用隨機數(shù)字表法將90例研究對象分為3組，每組30例，分別為：刃針治療組、針刺對照組、藥物對照組。各組患者的性別、病程、年齡等一般資料的比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究通過本院倫理委員會審查。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：符合《神經(jīng)病學(xué)》中腦梗死的診斷標準[1]；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[2]。

1.3 納入標準 1)符合中醫(yī)中風(fēng)病和西醫(yī)腦梗死診斷標準者；2)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；3)年齡小于80歲；4)肢體麻木為偏身型(發(fā)病前無肢體麻木)；5)神志清楚,配合檢查,具有較好的溝通能力；6)發(fā)病在6周之內(nèi)；7)患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)患有可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能障礙疾?。?)由外傷引起的中樞神經(jīng)受損所致的感覺障礙；3)有認知、言語功能障礙、癡呆及精神??；4)有心、肝、腎等臟器嚴重疾??；5)妊娠及哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法 針刺對照組：病人取仰臥位，針刺百會透曲鬢、前神聰透懸厘，針身與頭皮呈30°角斜刺進針直至針尖感到阻力減小時即達帽狀腱膜下層,此時將針調(diào)整角度與頭皮平行而后繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針，深度約30 mm；上肢取穴肩髃、曲池、合谷、手三里、外關(guān)，下肢取穴陽陵泉、足三里、三陰交、太沖，直刺進針12.5～25 mm，得氣后留針40 min，日1次，14 d為1 個療程。刃針治療組：腧穴選擇同針刺對照組。病人取仰臥位，使針快速刺進皮下12.5～20 mm，施術(shù)者感覺手下沉緊澀滯后將針稍微退出，調(diào)整針尖方向，使針向前、后、左、右各方向分別進行搜刺。留針40 min；為防止出血，出針時需要按壓針孔，日1次，14 d為1個療程。藥物治療組：予甲鈷胺注射液(中國衛(wèi)材藥業(yè)公司，國藥準字為 H20030812)500μg肌肉注射，日1次, 14 d為1 個療程。

2.2 療效標準 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》評定療效[2]，分為基本痊愈、有效和無效。

2.3 觀察指標

2.3.1 改良Fugl-Meyer 評分 采用改良Fugl-Meyer評分[4]進行感覺障礙評分，最高42分，最低0分，其中本體覺即位置覺、運動覺，分值范圍為0～16分，淺感覺即痛、溫、觸覺，分值范圍在0～20分，皮質(zhì)覺即兩點辨別覺、實體覺，分值范圍為0～6分。感覺功能與評分高低呈正相關(guān)。

2.3.2 患側(cè)體感誘發(fā)電位 采用丹麥Dantec公司生產(chǎn)的Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀檢測，刺激偏癱側(cè)正中神經(jīng),記錄N20潛伏期與波幅。

2.3.3 血液流變學(xué)指標檢測 采用血液流變儀檢測3 組患者治療前后血液流變學(xué)指標，包括血漿黏度、血小板聚集率、纖維蛋白原。

2.3.4 S100B、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)檢測 3組患者治療前、治療后空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清S100B、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)，試劑盒購自試劑盒購自瑞士 CanAg 公司，操作按照說明書嚴格進行。

2.3.5 腦血流動力學(xué)指標檢測 應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲儀觀察3組患者治療前后患側(cè)大腦中動脈舒張末期血流速度(Vd)、收縮期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)。

3 結(jié)果

3.1 各組患者臨床療效比較 見表2。

表2 3組患者的臨床療效比較(例)

3.2 各組患者治療前后Fugl-Meyer 評分比較 見表3。

表3 3 組患者治療前后Fugl-Meyer 評分比較分)

3.3 各組患者治療前后患側(cè)體感誘發(fā)電位變化 見表4。

表4 3組患者治療前后患側(cè)體感誘發(fā)電位比較

3.4 3 組患者治療前后血液流變學(xué)指標變化 見表5。

表5 3組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較

3.5 3 組患者治療前后血清S100B、MMP-9、TIMP-1變化 見表6。

表6 3組患者治療前后血清S100B、MMP-9TIMP-1比較

3.6 3組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標變化 見表7。

表7 3組患者治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標比較

4 討論

腦梗死后感覺障礙屬中醫(yī)“中風(fēng)”“麻木”的范疇。由于氣血虛弱，絡(luò)脈空虛，或風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣乘虛而入，從而導(dǎo)致的竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，經(jīng)脈及臟腑氣血運行不暢，肢體失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)麻木不仁等癥[5]。

刃針理論來源于《靈樞·九針十二原》。刃針與毫針相比，刺激量更大，效果更為明顯；刃針療法結(jié)合了中西醫(yī)理論，兼具了“針”的疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效和“刀”的松剝黏連之功，可通過松解局部的肌肉軟組織，調(diào)節(jié)患肢局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)卡壓和感覺障礙。搜法記載于《瓊瑤神書》，搜法與刃針結(jié)合能加大刺激量，發(fā)揮出更好的活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的治療效果。選穴百會透曲鬢(頂顳后斜線)主要治療對側(cè)肢體中樞性感覺障礙，前神聰透懸厘(頂顳前斜線)主要治療對側(cè)中樞性運動功能障礙。兩頭針穴線大部分位于顳部，顳部布有豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)，針刺作用于此，可加速顳部血液循環(huán)，改善腦部供血。合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、豐隆均為陽明經(jīng)穴。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),可調(diào)整氣虛血弱所致的肌膚麻木不仁；手陽明大腸經(jīng)內(nèi)屬于大腸，“主津所生病者”，以調(diào)整津液虧虛所致的肢體麻木不用。外關(guān)、陽陵泉為少陽經(jīng)穴，其中陽陵泉為筋會，能強壯筋骨；外關(guān)為八脈交會穴，通陽維脈，兩者共用起到加速周身血液循環(huán)，調(diào)整氣血的作用；三陰交位于足太陰脾經(jīng)，脾胃為氣血生化之源，助氣血生化之功；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，可平肝息風(fēng)、通絡(luò)。

體感誘發(fā)電位(SEP)是一種針對軀體感覺系統(tǒng)的檢測手段，是對遠端的神經(jīng)末梢施以刺激后，在感覺上行通路以及大腦皮質(zhì)不同位置所記錄到的電位反應(yīng)。SEP的特點是客觀可重復(fù)、敏感度和特異性高、不隨認知和意識水平而改變，所以可對體感通路以及周圍神經(jīng)組織的功能情況進行客觀的評估[6]。SEP的傳導(dǎo)路徑主要為：刺激周圍的Ia類感覺纖維使電位變化傳達到后索，又由后索傳到內(nèi)側(cè)丘索，然后再經(jīng)過丘腦的腹后外側(cè)部最終傳達大腦皮層S1區(qū)(和4區(qū))[7]。其產(chǎn)生依賴于神經(jīng)軀體特異性感覺傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)及功能的完整性，反映了參與生物電活動的神經(jīng)元多少和腦神經(jīng)細胞的興奮程度，目前認為，N20源于一級體感皮層，屬皮層電位。SEP的波幅是體感神經(jīng)通路病變初期可測得的較為靈敏的指標，而SEP的潛伏期則能夠較為客觀的反映出感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能狀況。本研究結(jié)果顯示，刃針治療組比兩對照組的N20潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高。由此證明刃針搜法可通過修復(fù)感覺神經(jīng)通路和提高腦神經(jīng)細胞興奮程度起到治療效果。

血液流變學(xué)指標的變化對腦梗死后感覺障礙起到重要作用。血管壁內(nèi)腔的硬化、肥厚、粗糙，進而出現(xiàn)血管狹窄這一系列的病理變化都與血液黏稠度的增高密切相關(guān)[8]。結(jié)果顯示，用刃針搜法治療后，患者血液流變學(xué)各項指標均顯著下降，證明其可改善腦部血液的黏、聚、凝、濃的狀態(tài)，從而促進腦部血液循環(huán)，從而改善腦梗死后感覺障礙。

S100B是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，其為S100鈣結(jié)合蛋白家族中的一員，分子量為21KD[9]。當(dāng)患者處于病理反應(yīng)下，如腦組織發(fā)生受損、神經(jīng)變性疾病、炎癥反應(yīng)時，S100B蛋白及其受體RAGE水平會顯著增高，隨后高濃度的S100B蛋白聯(lián)合細胞炎性因子發(fā)生協(xié)同作用促使炎癥反應(yīng)進一步加重，導(dǎo)致神經(jīng)細胞的氧化損傷[10]。MMP-9是一種鋅依賴性的蛋白水解酶，參與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病炎癥反應(yīng)和生理病理過程[11]。腦缺血發(fā)生后，其在缺血區(qū)腦組織的表達明顯增高。MMP-9升高還可通過激活鈣蛋白酶通路導(dǎo)致細胞凋亡[12]。相關(guān)研究證實，其可參與破壞血腦屏障和促使動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊脫落病理過程[13-15]。金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)是MMP-9在抑制劑水平的調(diào)節(jié)酶，其能通過與催化部位結(jié)合而達到抑制的活性，也能與酶原的特定位點結(jié)合起到阻止酶原的活化效果，抑制對細胞外基質(zhì)的降解。本研究結(jié)果顯示，刃針治療組比兩對照組相比S100B、MMP-9明顯降低，TIMP-1明顯升高，由此說明刃針搜法可以通過調(diào)節(jié)S100B含量和MMP-9和TIMP-9的平衡改善神經(jīng)元功能。

大腦的額葉、顳葉、頂葉等重要腦組織的血供都依靠大腦中動脈的血流供應(yīng)，大腦中動脈供應(yīng)除枕極和半球背側(cè)緣以外的半球凸面的大面積腦組織，是提供大腦血供的關(guān)鍵動脈,其供血量可達腦血流量的80%之高[16]。本研究結(jié)果顯示，刃針搜法治療后，大腦中動脈Vs、Vd、Vm均顯著升高，這證明其可有效改善腦部供血量，增加血流速度，促使感覺傳導(dǎo)通路相關(guān)梗死部位缺血情況改善。

綜上研究結(jié)果，刃針搜法可通過改善腦部組織血液循環(huán)和供血情況、改善神經(jīng)元功能、促進感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路修復(fù)等作用機制達到治療效果。