張倩，陳少華，孫永梅，陳兆武，李明

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)檢驗科，安徽 合肥 233004

TORCH是由剛地弓形蟲(Toxoplasmagondii，TOX)、其他病原微生物(others)、風疹病毒(rubella，RV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)和單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)組成的病原微生物組合[1]，其他病原微生物包括梅毒螺旋體、細小病毒、柯薩奇病毒、李斯特病毒、肝炎病毒、水痘帶狀皰疹病毒、克氏錐蟲、腸病毒、HIV以及寨卡病毒[2]。TORCH感染是圍生期最常見的感染，可引起母嬰感染，由于感染早期沒有典型的臨床癥狀，容易因誤診、漏診而耽誤治療，致使感染的胎兒和新生兒發(fā)生嚴重的多系統(tǒng)器官損害[3]。近年來血液病兒童在住院兒童中比例逐漸增高，常見疾病有貧血、血小板減少、白血病等[4]，而這與TORCH感染導致的血液系統(tǒng)疾病相符，但目前研究兒童血液病患者中TORCH感染狀況的文獻較少。不同地區(qū)不同病原體的感染率不同，TORCH感染的模式及感染狀況也不盡相同。目前常用電化學發(fā)光法對TORCH的IgM和IgG進行檢查。TORCH感染后，患者的IgM和IgG在一定時間內(nèi)迅速升高， IgM出現(xiàn)較早，大約持續(xù)6～12周，IgG出現(xiàn)較晚并終生存在[5]。因此，IgG陽性表示存在既往感染；IgM陽性則表示初次感染[6-7]；IgG和IgM同為陽性表明患兒可能為原發(fā)性感染或再感染,可以采用IgG親和試驗加以鑒別。本文主要對中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)血液病兒童感染經(jīng)典TORCH(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和皰疹病毒)的情況進行研究，結果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年12月至2019年7月在該院兒童血液科住院的354例患兒，年齡為0～14歲。其中，男214例，女140例；0～1歲82例，>1～3歲85例，>3～6歲95例，>6～14歲92例。納入標準：①所有患兒均有血液系統(tǒng)疾病相關癥狀，且符合TORCH感染診斷標準；②無其他合并感染；③無心、肺等重要器官功能障礙；④患兒家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2檢測方法 采集靜脈血，1 500×g分離血清，24 h內(nèi)采用Roche Cobas 601電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，按說明書操作，檢測患兒血清TORCH-IgM和IgG。因該院檢驗科無法進行HSV-IgM檢測，本研究僅檢測HSV-IgG。

1.3觀察指標 觀察354例患兒血清TORCH-IgM和IgG陽性率、感染模式、患兒年齡、疾病類型。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，并進行卡方趨勢檢驗，觀察TORCH感染率與患兒年齡和疾病類型的關系。使用Post hoc testing檢驗，根據(jù)調(diào)整后的標化殘差(adjusted standardized residuals)判斷各組的差異，由于涉及多重比較，當調(diào)整后標化殘差的絕對值大于3時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1TORCH抗體檢測結果 354例患兒中，TOX-IgM、RV-IgM、CMV-IgM陽性率分別為0.6%、4.2%、7.3%；TOX-IgG、RV-IgG、CMV-IgG、HSV-Ⅰ-IgG與HSV-Ⅱ-IgG陽性率分別為21.2%、88.1%、91.2%、49.2%和15.8%(表1)。合并感染1例，為RV和CMV合并感染。

表1 TORCH抗體檢測結果

2.2TORCH感染模式 TOX抗體陽性患兒共77例，其中IgM陽性且IgG陰性2例，IgM陰性且IgG陽性75例；RV抗體陽性患兒共312例，其中IgM陽性且IgG陽性15例，IgM陰性且IgG陽性297例；CMV抗體陽性患兒共323例，其中IgM陽性且IgG陽性26例，IgM陰性且IgG陽性297例；HSV抗體陽性患兒共177例，其中僅HSV-Ⅰ-IgG陽性121例，僅HSV-Ⅱ-IgG陽性3例，HSV-Ⅰ-IgG和HSV-Ⅱ-IgG均陽性53例。TORCH感染模式分布結果顯示，TOX、RV和CMV均以既往感染為主，僅RV和CMV存在原發(fā)性感染或再感染，HSV感染以HSV-Ⅰ型為主。

2.3不同年齡段患兒TORCH感染情況 354例患兒中，TORCH-IgM陽性患兒共43例，其中0～1歲24例，>1～3歲12例，>3～6歲3例，>6～14歲4例。不同年齡段患兒RV-IgM和CMV-IgM陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.855、17.590，P均<0.05)?？ǚ节厔輽z驗結果顯示，RV-IgM及CMV-IgM陽性率隨著患兒年齡的增加而下降(χ2=15.084、14.101，P均<0.001)，0～1歲組RV-IgM 、CMV-IgM陽性率高于>3～6歲組和>6～14歲組(調(diào)整后殘差分別為4.1、3.9，絕對值均大于3)(圖1A)。

不同年齡段患兒RV-IgG、HSV-Ⅰ-IgG和HSV-Ⅱ-IgG陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=75.780、41.105、11.557,P均<0.05)?？ǚ节厔輽z驗結果顯示，RV-IgG、HSV-Ⅰ-IgG陽性率隨著患兒年齡的增加而上升(χ2=41.205、36.569，P均<0.001)；HSV-Ⅱ-IgG陽性率隨著患兒年齡的增加而下降(χ2=10.043，P<0.05)。0～1歲組RV-IgG陽性率低于其他年齡組(調(diào)整后殘差為-8.7，絕對值大于3)，>6～14歲組HSV-Ⅰ-IgG陽性率高于其他年齡組(調(diào)整后殘差為6，絕對值大于3)(圖1B)。

圖1 不同年齡段患兒TORCH感染情況

2.4疾病類型354例兒血科患兒中，白血病68例(19.2%)，全血細胞減少19例(5.4%)，貧血26例(7.3%)，血小板減少173例(48.9%)，其他疾病68例(19.2%)。不同疾病類型的患兒，TOX-IgG、HSV-Ⅰ-IgG與HSV-Ⅱ-IgG陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.292、30.251、19.531，P均<0.05)(圖2)；TOX-IgM、RV-IgM、CMV-IgM陽性率差異無統(tǒng)計學意義。

圖2 患兒TORCH感染與疾病分布情況

3 討 論

TORCH感染會導致流產(chǎn)、胎停和新生兒死亡，同時也是兒童發(fā)病的重要原因[2]。弓形蟲病流行的區(qū)域差別很大，感染率從1%～95%不等，我國屬于弓形蟲病低發(fā)流行區(qū)，感染率約為8%[8]。本結果顯示弓形蟲的感染率為21.8%，這可能與調(diào)查人群有關，本研究對象是血液病兒童，為免疫力低下的易感人群。雖然約75%的先天性弓形蟲感染新生兒患者無明顯臨床癥狀，但可出現(xiàn)血小板減少、貧血等血液病表現(xiàn)[9]。本研究結果顯示TOX-IgM陽性率為0.6%，TOX-IgG陽性率為21.2%，且不同疾病類型的血液病患兒TOX-IgG陽性率差異有統(tǒng)計學意義。

風疹病毒感染的診斷依據(jù)主要是血清學檢測RV-IgG水平呈現(xiàn)出4倍及以上增長，或者RV-IgM檢測呈陽性，或者風疹病毒培養(yǎng)呈陽性[10]。本研究結果顯示，RV-IgM陽性率為4.2%，隨著患兒年齡的增加而下降，0～3歲血液病患兒更容易感染RV；RV-IgG陽性率為88.1%，隨著患兒年齡的增加而上升，1歲以上的患兒RV-IgG陽性率已經(jīng)接近普通人群，RV-IgG陽性率升高也與風疹疫苗的普遍接種有關。

巨細胞病毒感染性強且流行廣，免疫力正常的人感染常無臨床癥狀，但是新生兒和兒童感染可引起聽力失常和精神障礙，還會導致肝臟和血液系統(tǒng)損傷[11]。吳佩瓊[12]曾對186名巨細胞病毒感染患兒進行分析，發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)病年齡主要集中在1歲以下。同樣，本研究不同年齡段患兒的CMV抗體陽性率有差異，CMV-IgM陽性率隨著患兒年齡的增加而下降，且0～1歲的CMV-IgM陽性率高于>3～6歲和>6～14歲。本研究中0～3歲患兒更容易感染CMV，也與曾慶賀[13]報道的年齡小于3歲的嬰幼兒是人巨細胞病毒易感人群的結論相一致。

單純皰疹病毒(HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ)是常見的皰疹病毒，新生兒感染HSV約有5%發(fā)生于子宮內(nèi)，85%于圍生期，10%于產(chǎn)后通過直接接觸傳染性物質(zhì)和分泌物感染[14]。HSV-Ⅰ感染較為常見，多無臨床癥狀，有時僅表現(xiàn)為皰疹性咽炎和唇皰疹，對于免疫功能正常的兒童，多無并發(fā)癥[15]。HSV-II感染多發(fā)生于生殖系統(tǒng)感染，血清學研究發(fā)現(xiàn)其感染率在逐漸升高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)血液科住院患兒中HSV-Ⅰ-IgG陽性率比HSV-Ⅱ-IgG陽性率高出2倍，分別為49.2%和15.8%。黃麗娟等[17]也指出兒童以HSV-Ⅰ感染為主，與本研究結果相似。同時， HSV-Ⅰ-IgG陽性率隨著患兒年齡的增加逐漸上升，而HSV-Ⅱ-IgG陽性率隨著患兒年齡的增加逐漸下降。李燕[18]曾對孕婦及其新生兒HSV-II感染危險因素進行分析，指出孕婦感染HSV-II比例逐年升高，并提示HSV-Ⅱ存在母嬰垂直傳播。所以推測孕婦的HSV-Ⅱ感染狀態(tài)與本研究低年齡組患兒的HSV-Ⅱ感染有一定關系，隨著患兒年齡增加，HSV-Ⅱ感染率下降。白血病是我國最常見的兒童惡性腫瘤，病毒感染與白血病的發(fā)病是否有關一直是研究人員關注的焦點。林濤等[19]對120名急性淋巴細胞白血病(ALL)患兒的TORCH感染情況進行分析，其中HSV的感染率高于TORCH檢測中其他病毒的感染率，與本研究發(fā)現(xiàn)的白血病患兒更易存在HSV-Ⅰ型病毒的既往感染相符。

綜上所述，對腫瘤醫(yī)院的血液病患兒開展TORCH的血清學檢測，明確病毒的感染類型和既往感染情況，可以為血液病的診斷和治療提供幫助。