顧美娟，劉新華

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032; 2.唐山市遷西縣人民醫(yī)院

廣州管圓線蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，人多因吞食受廣州管圓線蟲感染的軟體動物感染[1]。大鼠類是廣州管圓線蟲的終宿主，而中間宿主包括陸生和水生軟體動物。廣州管圓線蟲幼蟲優(yōu)先感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織，表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞增多性腦膜炎、腦膜腦炎或脊髓炎[2]。在臨床上，廣州管圓線蟲病相對少見，但有調(diào)查顯示其發(fā)病率有升高趨勢[3]，因此提高對廣州管圓線蟲病的認識將有助于該疾病的快速診斷和早期治療。本文對1例廣州管圓線蟲感染病例的資料進行整理，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，49歲，因“頭痛13天，視物成雙9天”于2018年12月15日收入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科治療。患者于2018年12月2日在緬甸采購生牛肉和螺螄，當(dāng)晚食用生牛肉后出現(xiàn)頭痛不適，以雙側(cè)前額部及顳部為主，呈持續(xù)性搏動性疼痛，自行服用頭痛粉后癥狀有所改善，未予治療。第二天頭痛加重，伴有嘔吐1次，為噴射樣，頭痛持續(xù)不緩解，故就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT未見異常，予止痛對癥治療后癥狀改善不明顯，后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)刂葆t(yī)院，住院期間患者出現(xiàn)視物成雙，伴有右側(cè)胸壁疼痛，予抗感染及小劑量激素(具體治療方案不詳)治療后，頭痛及右胸部疼痛癥狀有所改善，但不能完全緩解，且仍有復(fù)視，為進一步明確診斷，該患者于2018年12月15日收住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科。起病以來，患者精神、睡眠差，飲食、二便正常，體重1周內(nèi)減輕5斤。既往體健，無慢性病及傳染病病史等。有食用生牛肉史，每3月左右食用1次，此次食用生牛肉后發(fā)病。

入院體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏67次/分，呼吸20次/分，血壓128/78 mm Hg。心肺腹查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，高級皮質(zhì)功能檢查無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm、對光反射靈敏，左眼外展受限(露白約3 mm)，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在，懸雍垂居中。四肢肌力、肌張力正常，右側(cè)T2-6水平針刺痛覺減退，四肢腱反射(++)，雙側(cè)Babinski征未引出。頸抵抗(頦胸距3橫指)，克氏征可疑，布氏征陰性。

輔助檢查：①肺部CT：雙肺多發(fā)不規(guī)則結(jié)片影，建議排除特殊感染；②腹部CT：未見異常；③脊髓MRI：頸椎間盤退變，C2-5椎間盤突出，C2-3水平左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，胸椎間盤退行性變；④頭顱MRI：未見確切病灶；⑤血清廣州管圓線蟲抗體陽性，腦脊液廣州管圓線蟲抗體陽性。

診治與轉(zhuǎn)歸：患者血液及腦脊液中嗜酸粒細胞增高，血清、腦脊液廣州管圓線蟲抗體陽性，廣州管圓線蟲致嗜酸粒細胞增多性腦脊髓膜炎診斷明確。予阿苯達唑聯(lián)合小劑量地塞米松靜脈滴注治療后，患者頭痛、軀體疼痛癥狀明顯緩解，腦脊液及血液指標好轉(zhuǎn)。1個月后開始上述第2次驅(qū)蟲治療。出院隨診2個月，患者恢復(fù)較好，但未復(fù)診行腰穿檢查。見表1。

表1 患者殺蟲治療前后各指標變化

2 討 論

廣州管圓線蟲病通過食用廣州管圓線蟲的中間宿主(螺類)或轉(zhuǎn)續(xù)宿主(蝦、蟹、魚、蛙類)而感染。廣西、福建和云南是我國廣州管圓線蟲的重要疫源地，近年來感染率有所升高[3-5]，且大多數(shù)感染病例存在生吃螺肉等不潔飲食習(xí)慣。本例患者雖無直接食用生螺肉病史，但其有常年生食牛肉習(xí)慣，發(fā)病前存在同時購買螺和牛肉，因此考慮患者可能通過食用被螺污染的生牛肉而感染。

廣州管圓線蟲幼蟲在大腦中移行時可造成神經(jīng)功能的損傷，而即將死亡的蟲體會引起機體強烈的免疫反應(yīng)，進一步加重損害。該病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，不同的癥狀與蠕蟲感染的位置和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴重程度相關(guān)。廣州管圓線蟲病常見臨床表現(xiàn)為：①腦膜腦炎。嗜酸性粒細胞增多性腦膜腦炎是廣州管圓線蟲病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，常伴隨顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓升高可能是腦實質(zhì)血管擴張、腦脊液吸收減少或腦水腫所致[6]。其他癥狀包括感染不同部位導(dǎo)致顱神經(jīng)受損、肢體無力及感覺異常等局灶性神經(jīng)功能缺損等。本例患者表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞增多性腦膜炎，合并顱內(nèi)壓升高。②脊髓炎、神經(jīng)根炎和神經(jīng)根腫脹[7]。本例患者右側(cè)胸壁疼痛明顯，查體可見右側(cè)T2-6針刺痛覺減退，類似脊髓損傷表現(xiàn)，實際則是脊神經(jīng)根炎所致。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為胸膜炎，抗感染治療效果不佳，予殺蟲及激素治療后癥狀改善。③眼部病變。雖然本例患者未發(fā)現(xiàn)確切眼部病變，但有研究[8]表明約1.1%的廣州管圓線蟲病患者可存在眼部疾患，可與腦膜腦炎同時發(fā)生，眼內(nèi)廣州管圓線蟲病的臨床表現(xiàn)多種多樣，可包括葡萄膜炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜水腫、壞死性視網(wǎng)膜炎、全眼炎、乳頭水腫、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)壓迫、眼眶腫脹、眼壓升高等。

廣州管圓線蟲病診斷相對困難，CT或MRI等影像學(xué)檢查不一定發(fā)現(xiàn)病灶，血液及腦脊液中嗜酸性粒細胞的升高有一定的提示作用，從腦脊液中或眼內(nèi)等部位找到廣州管圓線蟲蟲體可確診，但檢出率一般不高。分子免疫學(xué)在診斷中具有高特異度和敏感度[9]，目前廣州管圓線蟲核酸檢測技術(shù)同樣具有診斷價值[10]。本例患者臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓所致頭痛、惡心、復(fù)視癥狀，同時伴有脊神經(jīng)根炎所致胸壁疼痛癥狀，血常規(guī)及腦脊液提示嗜酸性粒細胞明顯增高，通過腦脊液及血液特異性抗體檢測明確診斷。廣州管圓線蟲病使用驅(qū)蟲藥治療(如阿苯達唑)存在爭議[11]，但臨床實踐表明類固醇和驅(qū)蟲藥的結(jié)合可降低疾病的嚴重程度和持續(xù)時間[12]。目前應(yīng)用較廣泛的治療方法為阿苯達唑與地塞米松聯(lián)合療法，其中阿苯達唑15～20 mg/(kg·d)，分兩次服用，7～10 d為1個療程，一般2個療程，2個療程間隔2周[13]。其他輔助以止痛、降低顱內(nèi)壓等對癥治療措施。本例患者采取阿苯達唑與小劑量地塞米松聯(lián)合治療，患者臨床癥狀改善，腦脊液及血液細胞數(shù)下降，治療效果較好。

總之，廣州管圓線蟲導(dǎo)致的嗜酸性粒細胞增多性腦脊髓膜炎容易被忽視，特別是在疾病非流行地區(qū)，且診斷程序缺乏標準化，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，故診療相對困難。廣州管圓線蟲病的診斷不僅要了解流行病學(xué)史，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)，并輔助以特殊的實驗室檢查。若發(fā)現(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)的患者血液或腦脊液中嗜酸性粒細胞增多，需排查是否有寄生蟲尤其是廣州管圓線蟲感染，繼而進行相關(guān)抗體檢測以明確診斷。目前大多數(shù)情況下，聯(lián)合使用驅(qū)蟲藥和皮質(zhì)類固醇能取得較好的療效，但仍需大規(guī)模隨機對照試驗進一步驗證。除此之外，對公眾進行健康教育，阻斷傳播是減少感染最有效的方法。