劉 非， 胡炎偉

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗部，廣東 廣州 510623）

尿酸、肌酐、尿素和胱抑素C（cystatin C，Cys C）是臨床最常用的腎功能檢測項目。由于分析前因素，包括生理因素（患者樣本采集前的準備、年齡、性別、妊娠）、樣本性狀（溶血、脂血、黃疸）和藥物的影響，會造成檢測結果與患者臨床表現不符，影響臨床判斷，造成臨床醫(yī)生和患者的困惑和不解[1]。因此，臨床醫(yī)生、護士和檢驗人員均需重視分析前因素，知曉這些項目的分析前因素，從而正確指導患者做好樣本采集前的準備工作，合理解釋檢驗結果。本文就分析前因素對4項腎功能指標（尿酸、肌酐、尿素和Cys C）檢測的影響進行綜述。

1 生理因素

肌酐是肌酸代謝的終產物。肌酸部分來自食物攝入，部分在體內生成，在控制外源性來源、未進行劇烈運動的條件下，肌酐在血中濃度主要取決于腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。妊娠期婦女GFR上升，但肌酐生成速度不變，血清肌酐因血漿稀釋作用而比正常人低。劇烈肌肉活動后血清肌酐有一過性增加。進食肉類后2～4 h內血清肌酐可超出參考區(qū)間上限，約12 h時接近正常濃度。血清肌酐1 d內生理變動幅度通常在10%以內，但與個體肌肉量有關。因此，血清肌酐水平在嬰兒期較低，隨著生長而逐漸升高，在青春期，男性的升高速度明顯快于女性[2]。

尿酸由嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，經水解脫氨和氧化生成。尿酸隨尿排出，血中尿酸全部通過腎小球濾出，在近端腎小管幾乎被完全重吸收。因此，尿酸的清除率極低（＜10%），由腎排出的尿酸占1 d總排出量的2/3～3/4，GFR減低時尿酸不能正常排出，血中尿酸濃度升高[3]。高嘌呤飲食和過度運動與高尿酸有關[4]。

血中尿素約占非蛋白質氮組分的45%，大部分由腎排出。在蛋白質攝入及體內分解代謝較恒定的狀態(tài)下，血清尿素濃度取決于從腎排出的速度，因此在一定程度上血清尿素能反映GFR的功能[5]。妊娠期因GFR上升，造成尿素降低。高蛋白飲食會導致尿素升高。兒童由于生長發(fā)育快，蛋白質分解代謝減少，血清尿素低于成人。成年男性蛋白質攝人量大于女性，平均濃度高于女性[6]。

Cys C是內源性廣譜蛋白酶抑制劑。在生理條件下Cys C的重要功能是抑制內源性半胱氨酸蛋白酶的活性。Cys C可以自由地通過腎小球，腎小管不分泌。Cys C能被近曲小管上皮細胞重吸收，但隨后就被分解，所以腎小球濾過的Cys C不會返回血液中。因此，Cys C是反映腎小球濾過率的理想內源性指標[7]。血清Cys C濃度一般在1歲以后達到成人水平，其含量較穩(wěn)定，不受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素的影響，尤其適用于肌肉量減少或變化較大的人群，如老人和兒童。WIESLI等[8]的研究結果顯示，與甲狀腺功能正常者相比，甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）和亞臨床甲亢患者Cys C水平升高，甲狀腺功能減退（簡稱甲減）和亞臨床甲減患者Cys C水平降低；在臨床甲狀腺疾病中，Cys C的平均變化率約為30%；在亞臨床甲狀腺疾病中，Cys C的平均變化率約為15%。因此，建議在評價Cys C水平時同時檢測促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），特別是在甲狀腺疾病高發(fā)人群中，以排除原發(fā)性甲狀腺疾病對Cys C水平的影響。

2 樣本性狀的影響

由于不同的檢測方法受樣本性狀的影響程度不一致。目前最主流的檢測方法，尿素為脲酶紫外速率法、尿酸為尿酸酶比色法、肌酐為肌氨酸氧化酶法、胱抑素C為免疫比濁法。

2.1 溶血的影響

溶血是生化血清樣本最常見的干擾因素[9]。溶血對各類生化檢驗項目的干擾機制多樣，包括由于紅細胞內高濃度成分逸出，增加血漿分析物濃度；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度升高導致的光學干擾，還可以使431～555 nm波長附近的吸光度值明顯上升[10]；與試劑成分發(fā)生化學反應等。溶血可能導致檢測結果假性降低或升高，如未能識別，可能會導致臨床診療差錯[11]。

夏良裕等[12]的研究結果顯示，溶血對酶法測定肌酐有明顯的負干擾，且干擾作用隨著溶血程度的加重而增大。當溶血指數為1時，溶血導致的平均偏差為-7.0%；當溶血指數為2時，平均偏差超過-10%；當溶血指數為3和4時，平均偏差超過-25%。這可能與Hb具有過氧化氫酶活性，消耗反應中的過氧化氫有關[13]。孫虹等[14]的研究結果顯示，5 g/L Hb對肌酐檢測的干擾誤差為-14.05%。陳池華等[15]研究結果顯示，溶血使Hb濃度為4.0～7.5 g/L時，對血清尿酸檢測產生負干擾，導致檢測結果顯著偏低，平均偏差可達-10%。溶血對尿素和Cys C檢測的影響不顯著[13]。

2.2 脂血的影響

脂血是臨床生化檢驗中常見的干擾檢測的樣本性狀，是影響檢測結果的重要分析前因素[16]。造成脂血的原因主要分為生理性和病理性兩大類。生理性脂血主要由患者采血時為非空腹狀態(tài)造成的，可通過囑咐患者嚴格空腹后采血得以消除；輸注脂肪乳也可造成脂血，因此應在輸注前采血或輸注脂肪乳的時間不應遲于20：00，否則會因脂肪乳未完全清除，影響次日清晨采血后的生化指標檢測[17]。臨床上更為常見的是原發(fā)性或繼發(fā)性脂代謝異常造成的脂血，病因包括先天性脂代謝異常、糖尿病、腎病、甲狀腺功能減退癥和肥胖等。對于病理性脂血，不能簡單地要求重新采集樣本，應檢測并考慮脂血對待測項目的影響。

當血清三酰甘油（triglyceride，TG）＞3.0 mmol/L時，患者外周血樣本離心后獲得的血清可呈現不同程度的混濁，甚至呈乳糜樣[18]。乳糜微粒是血液中顆粒最大的脂蛋白，其中TG含量接近90%[19]。因此，可通過評估TG來反映脂血樣本對待測項目的影響。脂血干擾檢測的機制主要有濁度增加或光散射、增加空白吸光度值、降低比色法反應吸光度值的變化以及增加樣本內物質的極性與非極性等[20]，即使采用速率法、乙醚提取法、空白扣除法也無法完全消除影響[21]。

孟凡超等[22]的研究結果顯示，TG對尿素測定有正干擾，造成檢測結果被高估，且TG濃度越高，干擾程度越顯著；對肌酐和尿酸測定有負干擾，可造成檢測結果被低估，且隨TG濃度的升高，干擾程度越顯著。一般可通過超高速離心后檢測下層血清中的尿素、肌酐和尿酸，來減少TG的干擾。高濃度TG對免疫比濁法檢測Cys C無明顯干擾影響[23]。

2.3 黃疸的影響

黃疸是另一種常見的、影響生化檢測的樣本性狀。樣本中膽紅素的干擾機制主要有本底干擾、光譜干擾和程序干擾[24]。

孫虹等[14]的研究結果顯示，非結合膽紅素（unconjugated bilirubin，UBil）對肌酐檢測無干擾，當結合膽紅素（conjugated bilirubin，CBil）達到342 μmol/L時，對肌酐的檢測產生輕度負干擾（-5.69%）。王縛鯤等[25]評價了UBil、CBil和δ膽紅素（delta-bilirubin，δ-Bil）對尿酸檢測的干擾，當CBil濃度為200 μmol/L時，回收率已低于80%，當濃度為400 μmol/L時，回收率只有56.4%；UBil的干擾相對較小，當濃度為400 μmol/L時，回收率仍達87.4%；δ-Bil的干擾最小。CBil干擾較大的原因可能是UBil與葡萄糖醛酸結合形成CBil之后，分子內氫鍵被破壞，分子構象發(fā)生變化，一些極性基團暴露，使其還原能力增強，故產生的負干擾較大。CBil與白蛋白共價結合形成δ-Bil后，由于結合得比較緊密，抑制了其還原性的發(fā)揮，所以其產生的負干擾較小[26]。

同樣地，并非所有的黃疸均能影響尿酸的檢測，對于以UBil為主的新生兒黃疸、溶血性黃疸及以δ-Bil為主的恢復期梗阻性黃疸患者樣本，其尿酸測定結果是相對準確的；而對于含有較高CBil的肝細胞性黃疸、非恢復期梗阻性黃疸，其尿酸測定結果偏低較多。

膽紅素對Cys C檢測的影響較小[27]。

3 藥物的影響

藥物進入人體后，藥物本身或其代謝產物可使某些生理指標發(fā)生變化或影響待測物的排泄，還可能通過自身顏色、成分、結構、氧化還原性質從方法學上干擾待測物的檢測[28]。可引起血清腎功能指標本身異常的常見藥物見表1。

表1 可引起血清腎功能指標本身異常的常見藥物

干擾血清腎功指標檢測方法的常用藥物見表2。血管保護劑羥苯磺酸鈣對酶法檢測肌酐和尿酸產生明顯負干擾，降低的程度與服藥后的采血時間密切相關。體外實驗結果顯示，8 μg/mL羥苯磺酸鈣可使不同酶法肌酐檢測試劑盒結果降低4.4%～36.3%，服用羥苯磺酸鈣2～3 h后檢測，對肌酐的負干擾最顯著；16 μg/mL羥苯磺酸鈣可使不同尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法尿酸檢測試劑盒結果降低6.3%～21.2%，服用羥苯磺酸鈉2 h后，與質譜法相比，酶法尿酸檢測結果偏低14.0%～20.13%[32-33]。羥苯磺酸鈣主要用于糖尿病性視網膜病變的預防和治療，其結構中的對苯二酚環(huán)可能消耗反應過程中過氧化物酶指示系統(tǒng)產生的過氧化氫，從而產生負干擾，使肌酐和尿酸檢測結果降低。

表2 干擾血清腎功指標檢測方法的常用藥物

室溫條件下，拉布立海會使血液樣本中尿酸發(fā)生酶促降解，可能導致尿酸測定結果偏低。用藥期間，如需檢測患者尿酸，建議采用肝素抗凝管采集患者血液，冷鏈急診送檢，4 h內測定。

腎上腺素通過自身的氧化還原反應對肌酐、尿酸產生負干擾；維生素C、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等還原性較強的藥物會消耗尿酸和肌酐檢測體系中產生的過氧化氫，對尿酸和肌酐產生負干擾[34-35]。采用雙試劑法，在試劑1中加入抗維生素C氧化酶，可消除維生素C的干擾。

4 總結

血清腎功能檢測項目的分析前影響因素很多，若不考慮生理狀態(tài)、樣本性狀和用藥情況，可能會造成檢測結果與患者臨床表現不符，影響臨床判斷，導致誤診或漏診。檢驗人員和相關醫(yī)護人員應加強用藥知識和檢驗常識的相關培訓，明確生理狀態(tài)、樣本性狀和藥物對檢測結果的影響。一方面醫(yī)護人員在采血前應做好分析前質量控制，仔細詢問患者生理、用藥情況，特別是易干擾檢測的藥物，如果服用相關藥物，建議在合適的時間再采血。另一方面檢驗人員應便捷地獲取患者的相關信息，審核報告時結合臨床資料，考慮患者生理、藥物導致被測物本身濃度的改變，或樣本性狀和藥物影響檢測方法而導致待測物出現假性結果，以便對檢測結果作出正確的判斷和說明。