陳天武 曹金明

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科·醫(yī)學影像四川省重點實驗室，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院影像科，四川 南充 637000)

食管和食管-胃交界部癌是人類常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其死亡率居世界癌癥死因的第六位[1]。我國是食管和食管-胃交界部癌發(fā)病率和死亡人數(shù)最高的國家，占全球食管和食管-胃交界部癌發(fā)病和死亡人數(shù)的53.86%和49.26%，食管和食管-胃交界部癌死亡率在我國位于十大惡性腫瘤的第四位[2]。原發(fā)性食管和食管-胃交界部癌主要包括腺癌和鱗狀細胞癌兩種類型，西方白種人以腺癌為主，東方的黃種人以鱗癌居多[3]。食管和食管-胃交界部癌的流行病學在過去的二十年中發(fā)生了較大的變化，腺癌數(shù)量急劇增加，而鱗狀細胞癌呈緩慢下降。同時，這兩種組織學類型的腫瘤在許多特征上存在差異，包括風險因素、腫瘤位置、腫瘤生物學特性和預(yù)后[4]。目前食管和食管-胃交界部癌的治療是以外科治療為主的綜合治療，盡管多年來食管和食管-胃交界部癌的治療已經(jīng)取得了長足的進步，但患者的5年總體生存率仍然不高，主要方面原因是缺乏治療前準確的分期和治療方案制定時缺乏可靠依據(jù)[5]。不同分期的食管癌需采取不同的治療方案，早期食管癌可直接手術(shù)根治，局部晚期可行術(shù)前放化療，有遠處轉(zhuǎn)移的則行改善癥狀、提高生活質(zhì)量的姑息治療，分期不同的食管癌的預(yù)后差異較大[6]。由于新輔助治療取代了單純的食管癌切除術(shù)，晚期癌癥的病理分期正在失去其相關(guān)性。然而，它仍然能作為早期癌癥分期和生存的參考[7]。自20世紀40年代Pierr提出惡性腫瘤TNM分期的概念以來，該方法逐步成為臨床工作中評估腫瘤進展程度、指導治療方式選擇、判斷預(yù)后及對比療效的主要依據(jù)，同時它亦作為各個治療單位間資料交流和療效分析的評價標準。從1987年開始，國際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer，ULCC)與美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)聯(lián)合出版惡性腫瘤TNM分期的標準(第四版)并不定期更新，以此統(tǒng)一腫瘤分期、制定對應(yīng)的治療方案、判斷患者預(yù)后以及療效的對比，目前已在國際上廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今最新版本的食管和食管-胃交界部癌TNM分期標準是2017年1月1日開始施行的第八版。相比第七版分期標準，第八版主要變化在于：①完善了T、N、M、G分期。②重新進行了區(qū)域淋巴結(jié)的定義。③明確了食管和食管-胃結(jié)合部癌發(fā)生部位的定義。④增加了臨床分期及新輔助治療后的病理分期。

1 第八版腫瘤分期主要變化和影像學評估

1.1 第八版腫瘤分期總體變化 食管癌和食管-胃交界癌的解剖分類包括原發(fā)腫瘤(T)、區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠處轉(zhuǎn)移(M)，非解剖分類包括組織病理細胞類型、組織學分級(G)和部位(L)[8]。腫瘤分期是癌癥不同類別分級的組合，一般情況下，腫瘤的分期和患者的生存率具有對應(yīng)關(guān)系，隨著腫瘤分期的增加，患者的生存率呈單向遞減，不同的分期的患者生存率存在差異，而相同分期的患者生存率大致接近[9]。因此，2017年AJCC 第八次修訂的食管和食管-胃交界部癌的TNM癌癥分期手冊提出新的分期方法，新分期分別對臨床、病理及新輔助治療后進行分期，不再使用共同的分期系統(tǒng)，其是獨立的、時間相關(guān)的癌癥分類，主要包括：①治療決定前(臨床)分期(cTNM)。②食管腫瘤切除術(shù)后(病理)分期(pTNM)。③術(shù)前治療后行食管腫瘤切除術(shù)(新輔助后病理)分期(ypTNM)。新增加cTNM和ypTNM分期的主要原因，是因為cTNM和ypTNM分期這二者與病理分期之間缺乏生存和預(yù)后的對應(yīng)關(guān)系，且基于cTNM的預(yù)測與基于pTNM的預(yù)測二者結(jié)果存在差異，以此反映出目前cTNM分期對腫瘤的分期判定存在不準確性，也導致了cTNM組與pTNM組不同的分期組成和生存狀況之間的差異性[10-11]。另外，在臨床和病理分期中，將癌癥分類為鱗狀細胞癌或腺癌依賴于識別鱗狀分化特征(角蛋白珍珠形成、細胞間橋和具有豐富玻璃狀嗜酸性細胞質(zhì)的細胞)和腺體形成。文獻報道[7]，患者的預(yù)后生存受組織病理細胞類型的顯著影響，組織學分級顯著影響cT1-2N0M0腺癌和cT2N0M0鱗狀細胞癌患者的生存，早期和中期鱗狀細胞癌患者的生存率比腺癌患者差。盡管cTNM分期方法存在第八版分期手冊，但它更多地用于臨床初期預(yù)測，而不作為制定治療決策的主要依據(jù)，需要根據(jù)細胞類型等進行分期。

1.2 T 、N、M、G、L主要變化 第八版分期手冊首先對第七版食管-胃交界部腫瘤劃分位置做出更新。在第七版分期中，對于腫瘤中心位于食管-胃交界處5 cm內(nèi)且向食管內(nèi)擴展的腫瘤，按食管癌歸類和分期；其它腫瘤中心位于胃內(nèi)且距食管-胃交界處大于5 cm，或者腫瘤中心位于食管胃交界處5 cm以內(nèi)未向食管部擴展的腫瘤，均應(yīng)以胃癌分期。在第八版分期中修訂如下：①對于腫瘤中心位于賁門下2 cm以內(nèi)累及食管-胃交界部的腫瘤，按食管癌分期。②對于中心距胃食管結(jié)合部2 cm以遠的腫瘤，即使胃食管結(jié)合部受累，仍采用胃癌的分期。在食管癌的分段方面，第七版分期中，腫瘤分段主要根據(jù)腫瘤上緣所在的位置為依據(jù)，而第八版分期將其修訂為以腫瘤的中心位置為劃分依據(jù)，兩者都以上頜中切牙作為參照點(見圖1)。腫瘤中心點確定是根據(jù)腫瘤的上下邊界測量所得的，因此也測量到腫瘤累及的整體長度，這對于患者診療計劃的精準制定至關(guān)重要。

第八版T分期主要在T4a分期的原有基礎(chǔ)上增加了腫瘤對腹膜的直接侵襲，其余部分未做修訂(見表1)。N分期未做修訂，主要針對區(qū)域淋巴結(jié)做了相應(yīng)的規(guī)范和細化。第七版食管癌區(qū)域淋巴結(jié)主要參考肺癌的區(qū)域淋巴結(jié)分布，因此存在將部分僅屬于肺的區(qū)域淋巴結(jié)標注為食管區(qū)域淋巴結(jié)的問題。第八版將僅屬于肺的引流淋巴結(jié)(第 11～14 組)去除，同時對部分區(qū)域淋巴結(jié)的準確定義進行了修訂(見表2)。

圖1 食管及食管-胃交界的分段示意圖

表1 食管和食管-胃交界癌AJCC第七版與第八版T分期對比

表2 食管和食管-胃交界癌AJCC第七版與第八版N分期對比

區(qū)域淋巴結(jié)定義為從食管上括約肌到腹腔動脈在外膜或食管組織中發(fā)現(xiàn)的任何節(jié)點，新版本中被分成18個站點，包括組織學亞型鎖骨上淋巴結(jié)(1L站和1R站)和腹腔淋巴結(jié)(20站)(見圖2)。M分期未作明顯變動，遠處轉(zhuǎn)移簡單地被指定為M0(沒有遠處轉(zhuǎn)移)和M1(存在遠處轉(zhuǎn)移)。

圖2 食管和食管胃癌淋巴結(jié)圖

腫瘤組織學分級對早期癌癥的病理階段分組具有重要意義，新版本按照3級亞分類(G1-G3)進行區(qū)分，未分化(即前版本G4期)的腫瘤需要通過進一步的病理分析以明確組織細胞病理類型。如果確定為腺體細胞起源，則該腫瘤歸為G3級腺癌。如確定鱗狀細胞起源或經(jīng)過全面分析后，腫瘤仍定義為未分化，則將其歸為G3級鱗狀細胞癌，見表3。

表3 食管和食管-胃交界癌AJCC鱗癌與腺癌G分期對比

1.3 影像學評估 食管和食管-胃結(jié)合部腫瘤分期影像學評估的主要方法包括CT、磁共振成像(MR)、超聲內(nèi)窺鏡及PET-CT等，這些檢查方式和成像技術(shù)對腫瘤不同分期的檢出各存優(yōu)勢。超聲內(nèi)窺鏡能評估腫瘤深度(T分期)及局部/區(qū)域淋巴結(jié)受累情況(N分期)，被認為是評估腫瘤浸潤深度最準確的成像方式，尤其對早期階段(T1-T2)的腫瘤精確評估有重要意義，但個別情況下，難以區(qū)分反應(yīng)性改變(炎性反應(yīng))和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是潰瘍性腫瘤[12]。超聲內(nèi)窺鏡對操作者的主觀判斷具有較高要求，且容易受到腫瘤性狹窄、氣體干擾等多種客觀因素影響，尚存一定的應(yīng)用缺陷。CT檢查能顯示病灶部位、大小、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處臟器轉(zhuǎn)移等。CT檢查對早期腫瘤的分期具有一定的局限型，但它在晚期腫瘤(T3-T4)的分期及鄰近器官受侵襲方面顯示較直觀，其主要通過觀察腫瘤周圍脂肪間隙是否消失、與鄰近器官的接觸面形態(tài)、以及鄰近臟器位置變化等判定受累及情況，具有較好的臨床應(yīng)用價值[13]。CT檢查對炎性淋巴結(jié)及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以鑒別，診斷準確率較低，同時且有輻射損傷。近年來，MR成像技術(shù)發(fā)展迅速，其具有軟組織分辨率高、多方位、多序列、多參數(shù)成像等優(yōu)點，能顯示病灶的部位、大小、浸潤深度及淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移情況，其中DWI序列對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更具有參考意義[14]。但受限于MR檢查價格昂貴以及檢查時間較長、對患者配合度要求較高，目前尚未成為常規(guī)評價分期的檢查方法。PET-CT是解剖影像與功能影像相結(jié)合的新型診斷方法，較上述幾種檢查方法優(yōu)勢在于能更早的發(fā)現(xiàn)異常轉(zhuǎn)移灶，能夠?qū)颊呷磙D(zhuǎn)移情況的綜合判斷，有助于獲取準確的M分期，但其具有輻射損傷，且與某些良性FDG(18F-脫氧葡萄糖)異常積聚病變存在鑒別困難，導致其應(yīng)用存在一定的受限。

1.4 分期在臨床中應(yīng)用 食管和食管-胃交界部癌治療仍以外科手術(shù)切除作為首選，外科醫(yī)生手術(shù)前必須確認腫瘤灶的大小、邊界、累及范圍、周圍臟器情況等，并明確腫瘤陽性邊緣，在確保完全切除原發(fā)性癌灶的前提下做到組織切除量最少[10]。最近研究數(shù)據(jù)顯示[15-17]，10%的食管腫瘤切除術(shù)患者存在陽性切除邊緣，不完全切除的患者后期存活率明顯降低，而陽性邊緣的判定主要依賴于病理分期系統(tǒng)。因此，外科手術(shù)前對病變的準確判定、分期將有助于患者預(yù)后，提高生存率。淋巴結(jié)術(shù)中切除應(yīng)以區(qū)域淋巴結(jié)圖作為參考依據(jù)，為了最大生存率的最佳淋巴結(jié)切除原則為：pT1：10個淋巴結(jié)；pT2：20個淋巴結(jié)；pT3/pT4：≥30個淋巴結(jié)，在第八版分期中對區(qū)域淋巴結(jié)的劃分作出修訂和進一步細化。有研究結(jié)果表明，食管胃交界部腺癌患者預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目存在密切聯(lián)系，其生存率會隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多而降低[18-19]。另有研究結(jié)果也表明，清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)是影響預(yù)后的獨立因素[20]。對于不能耐受手術(shù)或中晚期腫瘤患者，第八版分期亦提出新輔助治療后的病理分期方案，此方案對于臨床更加準確的評估療效具有更實際的臨床應(yīng)用價值。

2 小結(jié)

食管和食管-胃交界癌AJCC第八版分期手冊不僅實現(xiàn)了臨床、病理及新輔助治療后的單獨分期，而且對腫瘤的T、N、M、G、L判定進行了修訂和細化，使得分期更符合臨床實際應(yīng)用原則，為食管和食管-胃交界癌的準確分期和精準治療提供了更加可靠的循證學依據(jù)。