王超宇 隗 明 劉永哲 陳云霞 谷 麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科，北京 100020)

隱球菌感染是一種由隱球菌引起的系統(tǒng)性的或局灶的感染性疾病，一直以來被認(rèn)為是從氣道吸入的隱球菌孢子引起的感染。隱球菌感染常見于免疫抑制人群，如惡性腫瘤化學(xué)藥物治療、骨髓移植或?qū)嶓w器官移植、激素或免疫抑制劑使用者等，也可發(fā)生于免疫功能正常人群。近年來隨著器官移植的發(fā)展，免疫抑制劑的使用增多，隱球菌感染的發(fā)病率有上升趨勢。

對于隱球菌感染的診斷和治療，2000年美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)首次發(fā)表了隱球菌病治療的實(shí)踐指南，并在2010年進(jìn)行了一次更新，更新后的指南(中文版)[1]在多年的臨床應(yīng)用中發(fā)揮了規(guī)范隱球菌感染診斷和治療的作用。同年《中國真菌學(xué)雜志》[2]發(fā)布了我國的隱球菌感染診治專家共識。在2018年由中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定了隱球菌性腦膜炎診治專家共識[3]。對于該病的診治的經(jīng)驗(yàn)正在逐步累積。該病在我國并不少見，但是由于對該病認(rèn)識不夠，且臨床表現(xiàn)往往不典型，漏診誤診率很高。本研究對近6年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院收治的51例隱球菌感染住院患者進(jìn)行分析總結(jié)，以提高該病的診療水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2014年1月至2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為肺隱球菌感染、隱球菌腦膜炎或其他部位隱球菌感染的51例住院患者作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照隱球菌病處理臨床實(shí)踐指南中文版(2010年美國感染病學(xué)會更新)[1]及2010年中國隱球菌感染診治專家共識[2]。

(1)肺隱球菌感染：診斷主要依靠組織病理檢查和病灶內(nèi)穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)。無菌部位的穿刺活檢標(biāo)本的真菌涂片、培養(yǎng)陽性有確診意義，取自痰、咽拭子或支氣管肺泡灌洗液的標(biāo)本涂片或培養(yǎng)陽性以及血清隱球菌莢膜抗原乳膠凝集試驗(yàn)(天津丹娜生物科技有限公司提供試劑)陽性有臨床疑似診斷價值。

(2)肺外隱球菌感染：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染、皮膚隱球菌感染、血流感染等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染：腦脊液真菌涂片、培養(yǎng)和隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果中的任一個陽性都可以確診隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；皮膚隱球菌感染： 皮損真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌和/或皮損的病理發(fā)現(xiàn)有莢膜的孢子；血流感染：血液培養(yǎng)陽性并鑒定為隱球菌。

(3)治療方案：肺隱球菌感染治療方案參照2010年我國隱球菌感染診治專家共識[2]。

1.2 資料收集

利用本院電子病歷系統(tǒng)，搜索出院診斷中包含“隱球菌”的病例，提取患者的病歷資料，收集其基本臨床資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷方法、治療及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)感染累及部位進(jìn)行分組，無肺外累及證據(jù)為肺隱球菌感染組(pulmonary cryptococcal infection，PC)；有肺外感染證據(jù)，無論有無肺內(nèi)感染為肺外隱球菌感染組(extrapulmonary cryptococcal infection，EPC)并整理匯總。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺內(nèi)外隱球菌感染病例基本臨床特征比較

感染者年齡22～81歲，中位年齡55.0(40.0，64.0)歲；兩組中男性患者略多于女性患者；兩組性別、年齡、診斷時間距離起病時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)體器官移植和慢性肝病在EPC組更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床資料比較

2.2 肺內(nèi)外隱球菌感染病例臨床表現(xiàn)比較

PC組最常見的表現(xiàn)是咳嗽(56.1%)，其次是咳痰(34.1%)、發(fā)熱(31.7%)和胸痛(22.0%)，其中有8例(19.5%)患者就診時無臨床癥狀，僅為體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病變。EPC組最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱(60.0%)，其次是頭痛(50.0%)、咳嗽(30.0%)、咳痰(30.0%)。兩組間只有頭痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，詳見表2。

表2 兩組患者的臨床表現(xiàn)比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

EPC組降鈣素原、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐濃度高于PC組，EPC組白蛋白、外周血CD4+T細(xì)胞、外周血CD8+T細(xì)胞水平低于PC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

Tab.3 Comparison of laboratory test results of the two teams

表3 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

IndexPC group (n=41)EPC group (n=10)tP Blood routine test WBC/(×109·L-1)7.74±3.069.36±4.24-1.3420.186 NE/(×109·L-1)5.39±2.986.74±3.61-1.1850.242 LY/(×109·L-1)1.71±0.661.41±0.611.2370.222 HGB/(g·L-1)128.80±20.89110.44±30.981.6950.122 PLT/(×109·L-1)250.41±110.32197.22±93.421.3420.186Infection related indicators ESR/(mm·h-1)14.0(3.0,42.5)27.0(13.0,44.0)-0.5030.635 CRP/(mg·dL-1)1.22(0.32,7.49)3.51(0.94,14.78)-1.1780.249 PCT/(ng·mL-1)0.05(0.05,0.07)0.14(0.08,6.20)-2.5620.025Biochemical examination Alb/(g·L-1)37.98±5.0630.79±5.643.6060.001 ALT/(U·L-1)17.0(11.0,27.0)17.5(16.0,82.3)-1.0920.282 AST/(U·L-1)18.0(13.0,22.0)23.0(20.8,114.5)-2.3960.015 TBil/(μmol·L-1)11.4(6.9,13.7)10.6(8.2,25.4)-0.2970.771 Cr/(μmol·L-1)65.6(51.7,82.0)141.7(70.9,155.1)-2.4910.011 cTnI/(ng·mL-1)0.00(0.00,0.00)0.03(0.00,0.47)-1.5860.217 CD4+T cell (cells·μL-1)625.0(452.8,936.0)137.0(11.8,250.0)-3.0900.001 CD8+ T cell (cells·μL-1)330.0(199.8,486.3)87.0(27.3,197.5)-2.8490.003

PC: pulmonary cryptococcal infection; EPC: extrapulmonary cryptococcal infection; WBC: white blood cell; NE: neutrophils; LY: lymphocyte; HGB: hemoglobin; PLT: platelet; ESR: erythrocyte sedimentation rate; CRP: C-reactive protein; PCT: procalcitonin; Alb: albumin; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; TBil: total bilirubin; Cr: creatinine; cTnI: troponin I; CD4+T cell: leukocyte differentiation antigen 4 positive T lymphocyte; CD8+T cell: leukocyte differentiation antigen 8 positive T lymphocyte.

2.4 兩組診斷、治療及轉(zhuǎn)歸比較

肺隱球菌感染診斷主要基于血清隱球菌莢膜抗原結(jié)果(58.5%)，病理仍是重要的診斷方法(43.9%)，部分患者的診斷基于培養(yǎng)或涂片(17.1%)，肺外隱球菌感染診斷更多的依賴無菌標(biāo)本的培養(yǎng)或涂片(100%)。

32例治療藥物為氟康唑200～400 mg/d，2例治療藥物為伏立康唑，1例治療藥物為伊曲康唑，治療時間3～24個月，中位治療時間9個月，6例行手術(shù)治療，能追蹤到轉(zhuǎn)歸的有36例，30例治愈無復(fù)發(fā)，5例好轉(zhuǎn)，死亡1例，死亡原因?yàn)槟摱拘孕菘恕?/p>

肺外隱球菌感染的10例患者中，1例肺部合并血流感染，治療藥物為氟康唑，預(yù)后較好。1例隱球菌腦膜炎合并艾滋病，確診后轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院，預(yù)后不詳；其余8例均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其中4例合并有肺部隱球菌感染，1例合并有皮膚感染，2例治愈，治療方案為氟康唑+5-氟胞嘧啶+兩性霉素B聯(lián)合強(qiáng)化治療2個月，后氟康唑序貫治療至2年；2例診斷后未治療即死亡，1例診斷后病情危重放棄治療；3例治療過程中死亡，2例死于膿毒性休克，1例死于多臟器衰竭。EPC組病死率高于PC組(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 兩組患者診斷方法和轉(zhuǎn)歸比較

2.5 肺外隱球菌感染的獨(dú)立危險因素

將表1、表3中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的客觀指標(biāo)(實(shí)體器官移植、慢性肝病、降鈣素原、白蛋白、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、外周血CD4+T細(xì)胞和外周血CD8+T細(xì)胞)作為自變量，發(fā)生肺外隱球菌感染作為結(jié)局變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，實(shí)體器官移植和白蛋白降低是發(fā)生肺外隱球菌感染的獨(dú)立危險因素，詳見表5。

表5 隱球菌感染患者發(fā)生肺外感染的多因素回歸分析

3 討論

隱球菌感染一直以來被認(rèn)為是一種機(jī)會性感染，最主要的發(fā)病群體是艾滋病患者和其他原因?qū)е碌拿庖呷毕菡?，如器官移植、使用免疫抑制藥物或臟器功能障礙者、嚴(yán)重糖尿病患者等。近年來研究[4]表明免疫功能正常人群中隱球菌病發(fā)病率并不低，本研究中，尤其是PC組，主要為免疫功能正常人群。而EPC組實(shí)體器官移植、慢性肝病比例高，主要為免疫缺陷人群，對這部分患者進(jìn)行免疫功能的評價，尤其是細(xì)胞免疫功能的評價在臨床上很有必要。目前可用外周血CD4陽性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測細(xì)胞免疫，本研究顯示EPC組CD4陽性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于PC組，與謝靜等[5]、Ding等[6]報(bào)道相符。

本研究中隱球菌感染最常累及的器官是肺部(46例，90.2%)，穿刺活檢病理診斷仍是肺隱球菌感染診斷的首要手段(43.9%)和金標(biāo)準(zhǔn)，近年來穿刺技術(shù)進(jìn)步較快，創(chuàng)傷小，診斷價值高。部分病例通過痰標(biāo)本或者支氣管鏡獲取的灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)或者涂片診斷(17.1%)，診斷率較低，價值有限，與賴國祥等[7]、蘭長青等[8]和葉健魁等[ 9]的報(bào)道相符。隱球菌莢膜抗原是一種有效的檢查手段，靈敏度、特異度很好，本研究中PC組有24例送檢隱球菌莢膜抗原，均為陽性，與臨床一致性較好，陳櫟江等[10]報(bào)道隱球菌莢膜抗原對肺隱球菌病的診斷靈敏度98.1%，特異度達(dá)到100%，在另一個研究[11]中則靈敏度、特異度均達(dá)100%。因此對于肺內(nèi)病變診斷不明，早期送檢該檢查有望減少漏診誤診。本研究中EPC組患者診斷的首要手段為無菌標(biāo)本的培養(yǎng)或涂片，可能原因是播散性感染無菌標(biāo)本如血液、腦脊液、皮膚活檢培養(yǎng)比痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)更容易獲得陽性結(jié)果[12]。

本研究顯示EPC組的病死率明顯高于PC組，早期識別肺外隱球菌感染并盡早治療是改善該組患者預(yù)后的有效手段。多因素Logistic回歸分析顯示實(shí)體器官移植和血清白蛋白降低是肺外隱球菌感染的獨(dú)立危險因素。本研究中有7例為腎移植或肝移植患者，在一項(xiàng)回顧性研究[13]中納入102例隱球菌感染患者，其中23例為器官移植者，與本研究比例相近。對于實(shí)體器官移植受體，約2.8%的患者可出現(xiàn)隱球菌感染，52%～61%的隱球菌感染患者有中樞神經(jīng)受累和播散性感染[3]。隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展，器官移植作為多種疾病終末期唯一有效治療手段，接受器官移植的患者數(shù)量正在增加，他們需要長期服用抗排異藥物，是機(jī)會性感染的高危人群，極易感染隱球菌[14]。感染隱球菌后，較容易發(fā)展成播散性隱球菌病，如治療不及時，可導(dǎo)致移植物失功甚至患者死亡[15]，這類患者需要引起臨床醫(yī)生的重視，警惕播散性感染。血清白蛋白降低與肺外隱球菌感染的相關(guān)性尚未見系統(tǒng)性文獻(xiàn)報(bào)道，但有研究[16]表明低白蛋白是膿毒血癥預(yù)后不良的預(yù)測因子，具體的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究闡明。值得注意的是，頭痛癥狀在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于已經(jīng)診斷肺隱球菌感染的患者，如果有頭痛癥狀，需要警惕播散感染。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，部分患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，且本院作為實(shí)體器官移植中心，納入患者可能存在較大偏倚。因此，需要設(shè)計(jì)良好的大樣本量多中心研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，本研究顯示，肺隱球菌感染多見于免疫正常人群，肺外隱球菌感染多見于免疫缺陷人群；隱球菌最易感染部位是呼吸系統(tǒng)，隱球菌莢膜抗原是一個靈敏度、特異度均較好的檢查；肺隱球菌感染者預(yù)后較好，肺外隱球菌感染患者比肺隱球菌感染患者預(yù)后差；實(shí)體器官移植和白蛋白降低是肺外隱球菌感染的獨(dú)立危險因素，這類患者臨床上需要高度警惕隱球菌肺外感染。