儀玉偉 閆 芳 靳玉宏 肖存利
(1. 北京市西城區(qū)平安醫(yī)院精神科, 北京 100035; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室, 北京 100088; 3. 首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護高精尖創(chuàng)新中心, 北京 100069)
精神分裂癥是一組病因未明、病程遷延不愈的嚴重精神障礙。患者的行為和思維經(jīng)常會被各種幻覺和妄想等精神癥狀所控制,且缺乏辨別力和自控力,隨時可能出現(xiàn)暴力傾向,如口頭威脅、打砸、傷人、自傷等危險行為。危險行為在司法精神病學(xué)、犯罪心理學(xué)和公共衛(wèi)生角度中有著不同的界定,有研究[1]中危險行為與攻擊行為、暴力行為是同義的;本研究中的危險行為包括對財物的損毀、對社會的侵害、對自我的傷害及對他人的侵害等。
國外研究[2]顯示,精神分裂癥患者的攻擊風(fēng)險是普通人群的3~5倍,國內(nèi)研究[3]顯示,住院精神分裂癥患者危險行為發(fā)生率為20%~40%,這些情況是社區(qū)管理中存在風(fēng)險較高的不安定因素之一。目前為止,多數(shù)研究[4-11]表明,精神癥狀、既往攻擊行為、藥物濫用等與危險行為密切相關(guān),而且既往危險因素史是未來發(fā)生危險行為強有力的預(yù)測行為之一[3-8]。另有研究[12]顯示年齡、治療依從性欠佳、反社會人格障礙、自殺意念和企圖史與暴力危險事件發(fā)生相關(guān)。
減少或避免精神分裂癥患者危險行為的發(fā)生已成為社會備受關(guān)注的問題,因此本研究擬通過對住院精神分裂癥患者的危險行為進行相關(guān)影響因素分析,為臨床干預(yù)和預(yù)防危險行為的發(fā)生提供依據(jù),擬減少危險行為的發(fā)生,促進社會安定和諧。
在北京市16個區(qū)內(nèi)根據(jù)地理分布即城區(qū)、近郊、遠郊、山區(qū)抽取4個區(qū),即西城區(qū)、朝陽區(qū)、昌平區(qū)、房山區(qū),將4個區(qū)中的5家精神??漆t(yī)院(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院、西城區(qū)平安醫(yī)院、朝陽區(qū)第三醫(yī)院、昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、昌平區(qū)精神衛(wèi)生保健院、房山區(qū)精神衛(wèi)生保健院)作為調(diào)查醫(yī)院,采用方便取樣的方法選取2016年1月至10月住院的625例精神分裂癥患者作為調(diào)查對象。金標(biāo)準(zhǔn):符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂版(International Classification of Diseases,ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)(中文版)[13]的精神分裂癥(F20)診斷,由各??漆t(yī)院主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師負責(zé)診斷。納入條件:年齡14~70歲,性別不限。排除條件:①合并有嚴重軀體疾病者,長期臥床不能正?;顒诱?;②不能配合完成問卷者或不簽署知情同意書。
本研究所有研究對象進行評估前征得患者或家屬同意并簽署知情同意書;研究獲得北京市西城區(qū)平安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理專家委員會審查批準(zhǔn)。
通過自制調(diào)查問卷回顧性采集近一個月患者的一般資料和臨床資料,包括性別、年齡、文化程度、家庭鄰里關(guān)系、家庭經(jīng)濟狀況、家族史、應(yīng)激生活事件、精神癥狀、物質(zhì)濫用(煙草除外)、服藥情況、就醫(yī)態(tài)度、家庭支持系統(tǒng)、既往危險行為、既往威脅性言語。根據(jù)是否存在危險行為分成無危險組和有危險組,有危險組是指首次診斷精神分裂癥至調(diào)查時間期間存在過“對財物的損毀、對社會的侵害、對自我的傷害及對他人的侵害等[1]”的行為,無危險組是指無以上行為者;本研究中無危險組320人,危險組305 人。
1.3.1 問卷制定
由3名精神科主任醫(yī)師組成專家組,結(jié)合文獻復(fù)習(xí),對自制問卷進行3輪評價,一致認為問卷可滿足本研究調(diào)查所需內(nèi)容。
1.3.2 調(diào)查員培訓(xùn)
調(diào)查員由5家精神科醫(yī)院的10名主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師組成。由專家組進行了問卷的講解,培訓(xùn)結(jié)束后調(diào)查者統(tǒng)一進行一致性培訓(xùn)。
1.3.3 調(diào)查實施
測試前由調(diào)查者統(tǒng)一指導(dǎo)語,講解問卷調(diào)查的填寫方法及要求,取得患者和家屬同意后,由調(diào)查者、家屬及被調(diào)查者當(dāng)場完成問卷。
采用SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用卡方檢驗,多因素分析采用Logistic回歸模型,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
無危險組和危險組患者在性別、年齡階段、家庭鄰里關(guān)系、工作狀態(tài)、應(yīng)激生活事件、精神癥狀(包括幻覺妄想、情感高漲、怪異行為)、服藥情況、就醫(yī)態(tài)度、既往威脅性言語方面比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。
表1 兩組患者基本特征比較
續(xù)表1
將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(性別、年齡階段、家庭鄰里關(guān)系、工作狀態(tài)、應(yīng)激生活事件、精神癥狀中幻覺妄想、情感高漲和怪異行為、服藥情況、就醫(yī)態(tài)度、既往威脅性言語)作為自變量,以是否發(fā)生危險行為作為因變量,進行多因素Logistic 回歸分析(enter法)。結(jié)果顯示,危險行為與年齡偏小、生活應(yīng)激事件、幻覺妄想、怪異行為、就醫(yī)態(tài)度被動、既往威脅性言語有關(guān)(P<0.05),詳見表2。
表2 影響精神分裂癥患者危險行為的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果
本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥住院患者幻覺妄想、怪異行為等精神癥狀、既往威脅性言語與患者危險行為密切相關(guān),這與目前已有的國內(nèi)外多數(shù)研究[7-11]一致;提示以上因素應(yīng)作為精神分裂癥住院患者危險行為預(yù)警管理要特別關(guān)注的因素。目前對于精神障礙患者危險行為的發(fā)生機制尚未明了[1],一般認為精神障礙患者危險行為的發(fā)生受生物、社會心理的綜合影響;精神分裂癥患者的行為和思維經(jīng)常會被各種幻覺和妄想等精神癥狀所控制,加之這些患者常常缺乏自控力和現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Γ涂赡艹霈F(xiàn)暴力傾向,如言語威脅、打砸、傷人等危險行為。既往行為是將來行為的最佳預(yù)測因子,研究患者既往的行為模式,尤其是攻擊行為史,可以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。因此對精神分裂癥患者的社區(qū)管理中應(yīng)重視精神癥狀的識別,特別是存在幻覺妄想和怪異行為以及既往有危險行為史的患者,加強社區(qū)管控的力度;精神科醫(yī)師也應(yīng)加強隨診,積極控制患者精神癥狀;政府、社會以及患者家屬也應(yīng)加強對此類患者的關(guān)注,防患未然。
本研究同時顯示年齡階段、生活應(yīng)激事件、就醫(yī)態(tài)度3個方面與患者危險行為相關(guān),這與已有的一些研究[10-11]相近,提示年齡偏低、近期存在生活應(yīng)激事件、被動就醫(yī)的精神分裂癥患者發(fā)生危險行為的可能性較大,應(yīng)對此類患者加以關(guān)注。
目前國內(nèi)外多項研究[7,11,14]顯示,性別與精神分裂癥患者危險行為密切相關(guān),機制尚不明確。而在本研究中單因素分析顯示危險組患者男性比例高于女性(P<0.05),在控制其他因素后未顯示出性別間的差異,這與劉勇等[14]對上海市嚴重精神障礙患者暴力行為相關(guān)因素的研究,以及黃飛等[15]對青島地區(qū)非自愿住院精神分裂癥患者臨床特征的性別差異研究結(jié)果相類似,但與既往其他研究[3,7,11]提示,年輕男性易發(fā)生危險行為的結(jié)果不相一致,這可能與本研究為住院患者,未納入門診和社區(qū)的精神分裂癥患者有關(guān),也可能與控制年齡因素后性別間的差異不顯著,可能進一步提示年輕人群更容易發(fā)生沖動或危險行為,其中年輕男性是更加需要關(guān)注的群體,這需在以后的研究中進一步探究性別與精神分裂癥患者危險行為的相關(guān)性。
本研究存在一定的研究局限性。首先,入組患者為特定時期內(nèi)的住院精神分裂癥患者,未納入門診和社區(qū)的精神分裂癥患者,且納入的兒童青少年患者樣本量較少,樣本選擇有一定的選擇偏倚。其次,對于精神分裂癥危險行為的相關(guān)因素并不全面。因此本研究相關(guān)結(jié)論的普遍性還需進一步驗證。