趙瀟雄 任世祥 林 源 張 博

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建術(shù)作為一種成功的手術(shù)術(shù)式，能夠有效地恢復前交叉韌帶損傷后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能[1-3]。生物可吸收擠壓螺釘(bio-absorbable interference screw, BIS)是目前前交叉韌帶重建術(shù)常用的移植物內(nèi)固定物裝置[4-8]。雖然擠壓螺釘固定穩(wěn)固，但生物力學研究[5,9]顯示,在低應力下存在移植物脛骨側(cè)游離緣的滑移，可能造成骨道擴大、移植物張力下降，甚至手術(shù)早期失敗。所以臨床上在脛骨側(cè)應用擠壓螺釘?shù)耐瑫r常常加用門形釘(Staple)進行聯(lián)合固定，以減小手術(shù)早期失敗的風險[10-11]。但是，在臨床觀察中有研究者[12]發(fā)現(xiàn)，門形釘放置的部位常常引起局部疼痛，特別是常常需要跪姿進行工作或家務的患者，常常需要進行二次手術(shù)取出門形釘，給患者造成二次手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔。為此，本研究團隊應用帶線錨釘(suture anchor, SA)替代門形釘與可吸收擠壓螺釘聯(lián)合應用于前交叉韌帶重建術(shù)脛骨側(cè)移植物的固定，觀察其術(shù)后臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2017年5月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科收治的主因前交叉韌帶斷裂擬行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶同種異體肌腱重建術(shù)的76例患者為研究對象，按照組間基線特征匹配的原則分為帶線錨釘組(37例)及門形釘組(39例)。其中帶線錨釘組男性15例，女性22例，平均年齡(28.4±4.5)歲。門形釘組男性14例，女性25例，平均年齡(27.7±5.2)歲。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并對手術(shù)過程知情。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生進行。納入標準：①通過磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)明確診斷前交叉韌帶斷裂；②入院行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)。排除標準：① 年齡大于40歲；②合并半月板或其他韌帶損傷；③存在精神疾??；④存在骨質(zhì)疏松；⑤無法按照要求進行康復鍛煉或隨訪。本研究方案由醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方式

所有入組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，于大腿根部放置氣囊止血帶。碘酒乙醇消毒，驅(qū)血后上止血帶，壓力為患者收縮壓的2倍加60 mmHg(280～340 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)時間控制在90 min 以內(nèi)。手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進行，采用常規(guī)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路。于膝關(guān)節(jié)髕韌帶外側(cè)旁1.5 cm作一切口，伸入關(guān)節(jié)鏡，按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩的順序進行觀察，在關(guān)節(jié)鏡觀察下于膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)以5 mL注射器針頭刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行定位，并根據(jù)定位作前內(nèi)側(cè)入路。于前內(nèi)側(cè)入路置入刨刀，清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，觀察內(nèi)外側(cè)半月板有無損傷，如存在損傷則根據(jù)情況行半月板成形或縫合術(shù)。確定前交叉韌帶損傷，完全清除前交叉韌帶殘束，取兩根同種異體肌腱，肌腱兩側(cè)用骨科2號線進行編織縫合，并測量直徑大小。脛骨側(cè)骨道采用殘端定位法，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜形切口，長約1.5 cm，脛骨定位器角度為55°，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方向前交叉韌帶脛骨止點方向建立骨道，長度34～40 mm，平均長度(36.4±2.3) cm。股骨側(cè)骨道建立采用住院醫(yī)師脊定位方法。股骨骨道建立時，膝關(guān)節(jié)極度屈曲進行，導針由前內(nèi)側(cè)入路進入關(guān)節(jié)腔，按照“右膝10點、左膝2點”方向鉆通股骨骨道，測量股骨骨道長度38～44 mm，平均長度(40.2±1.36)mm。股骨骨道和脛骨骨道直徑與移植物直徑相同。用牽引線由脛骨隧道至股骨隧道引入移植物，股骨側(cè)以EndoButton(施樂輝公司，美國)固定，脛骨側(cè)兩組均應用可吸收擠壓螺釘(Inion公司，芬蘭)固定，帶線錨釘組移植物尾端采用帶線錨釘(TWINS-FIX，施樂輝公司，美國)進行固定，用4.5 mm絲錐于脛骨骨道下方1 cm處開孔，擰入一枚帶線錨釘，錨釘縫線編織縫合移植物尾端，兩兩打結(jié)，最后切斷多余移植物及縫線(圖1)。門形釘組采用門形釘(AX, Arthrex公司，美國)進行固定，于脛骨骨道下方1 cm處打入門形釘，將移植物卡入門形釘內(nèi)，最后切斷多余移植物及縫線。術(shù)中通過前后抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗測量膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)卡盤式支具固定6周。

圖1 帶線錨釘組應用帶線錨釘固定前交叉韌帶移植物游離端Fig.1 The graft stump was fixed with a suture anchorA: the graft stump in tibial side; B: trepanning with tapper 1cm below the graft stump; C: screwing into a suture anchor; D: Dividing the sutures into two pairs. One was threaded through the root of graft stump and knotting with the other one; E: the graft in arthroscopy.

1.3 術(shù)后處理

所有患者于術(shù)后48 h內(nèi)應用頭孢呋辛1.5 g，2次/d；口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。所有患者術(shù)后即開始進行踝泵訓練及股四頭肌等長收縮，術(shù)后24 h后佩戴卡盤式支具下地行走。術(shù)后48 h開始進行非負重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，屈曲角度>90°。卡盤式支具按照要求進行調(diào)整：術(shù)后2周內(nèi)，支具角度調(diào)整到0～30°；術(shù)后2～4周，支具角度調(diào)整至0～60°；術(shù)后4周后，支具角度調(diào)整至0～90°。術(shù)后1、3、6、12個月門診復查，12個月后每年復查一次。術(shù)后X線于術(shù)后24 h及術(shù)后3個月各復查一次。

1.4 評價指標

記錄所有患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院費用等。術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月及24個月進行膝關(guān)節(jié)的功能、穩(wěn)定性及疼痛評估。采用Lysholm評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表(International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC) 2000評分進行功能評估。采用Lachman試驗、前抽屜試驗及軸移試驗評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。記錄術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)(visual analogue scale，VAS)評分、膝關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后6個月跪地痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線及圍手術(shù)期資料比較

兩組患者均順利進行手術(shù)，圍手術(shù)期無心腦血管相關(guān)并發(fā)癥及無下肢動靜脈血栓發(fā)生。兩組患者的年齡及性別比例、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但帶線錨釘組住院費用明顯高于門形釘組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。典型病例見圖2。

表1 2組患者基線及圍術(shù)期資料

圖2 典型病例，男性，33歲，摔傷后左膝關(guān)節(jié)疼痛不穩(wěn)Fig.2 Classic case, male, 33 years old, felt left knee pain and instability after falling downA1 and A2 are the MRI images preoperatively, and revealed ACL injury. B1, B2 and B3 are the MRI images in 3 month after surgery, and revealed good continuity of graft and healing between graft and bone tunnel.MRI: magnotic resonance imaging; ACL:anterior cruciate ligament.

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組VAS評分比較

VAS: visual analogue scale;SA： suture anchers.

2.3 兩組患者手術(shù)前后功能評估

兩組患者術(shù)前前抽屜試驗、軸移試驗均為陽性。術(shù)后6個月隨訪，帶線錨釘組患者前抽屜試驗均為陰性,1例軸移試驗陽性。門形釘組患者前抽屜試驗均為陰性，2例軸移試驗陽性。3例軸移試驗陽性患者均無主觀膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，遂未手術(shù)干預。術(shù)后12個月及24個月隨訪，兩組患者前抽屜試驗及軸移試驗均為陰性。兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月及24個月的Lysholm評分、IKDC 2000評分及膝關(guān)節(jié)活動度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但每組患者術(shù)后的Lysholm評分、IKDC 2000評分及膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后功能評估

2.4 兩組患者術(shù)后跪地痛發(fā)生情況

兩組均有患者在術(shù)后6個月隨訪時主訴跪地痛，其中帶線錨釘組僅有1例出現(xiàn)跪地痛，門形釘組有8例，兩組患者跪地痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(F=4.189,P<0.05)，詳見表4。帶線錨釘組出現(xiàn)跪地痛的患者給予局部封閉[1%(質(zhì)量分數(shù))利多卡因2 mL+倍他米松1 mL]后癥狀消失，而門形釘組出現(xiàn)跪地痛的患者給予局部封閉[1%(質(zhì)量分數(shù))利多卡因2 mL+倍他米松1 mL]后，仍有5例患者殘留疼痛，最終在術(shù)后平均7.8個月(6～12個月)時進行二次手術(shù)取出門形釘，并清除局部炎性滑囊后，疼痛緩解。

表4 兩組患者術(shù)后跪地痛發(fā)生情況

3 討論

目前前交叉韌帶重建手術(shù)已經(jīng)比較成熟，長期隨訪效果良好。由于ACL重建術(shù)后早期是內(nèi)植物固定最薄弱的時期，脛骨側(cè)固定相比股骨側(cè)更是如此[9, 13-15]。所以選擇合適的移植物固定方式對于前交叉韌帶重建手術(shù)來說至關(guān)重要。一個合適的固定方式不僅可以在重復應力作用下保持良好固定，又可以促進腱骨愈合[16-17]。目前常用的脛骨側(cè)肌腱固定方式有擠壓螺釘固定法和懸吊固定法[18-20]。但是考慮到懸吊固定法存在固定點距離脛骨側(cè)骨道開口較遠的問題，容易發(fā)生“雨刷器效應”，造成脛骨側(cè)骨道擴大，關(guān)節(jié)液進入到腱骨之間，最終導致前交叉韌帶重建手術(shù)的失敗[17, 21-22]。所以臨床上目前最常用的方式還是擠壓螺釘固定法。

擠壓螺釘固定法對于移植物的固定更靠近關(guān)節(jié)線，理論上存在固定優(yōu)勢，可以有效地避免移植物在骨隧道內(nèi)的微擺動，如橡皮筋效應或雨刷效應，更有機會實現(xiàn)腱骨愈合[8, 21]。而部分研究者[23-25]均研究發(fā)現(xiàn)，應用脛骨側(cè)補充固定相比單純應用擠壓螺釘在固定強度及抗拔出力量方面均有較大優(yōu)勢，而這可能是由于脛骨側(cè)補充固定裝置在擠壓螺釘及骨道之間形成聯(lián)合鎖定機制，從而有效降低了擠壓螺釘遠端移植物的滑動。Hill等[26]通過對比單純應用擠壓螺釘和擠壓螺釘聯(lián)合應用門形釘?shù)囊浦参镂灰疲l(fā)現(xiàn)擠壓螺釘聯(lián)合應用門形釘能夠更好達到控制移植物在骨道中的位移，從而降低骨道擴大的風險。但是，Hill等[26]和Jansson等[27]也指出金屬脛骨固定物的使用會導致術(shù)后局部軟組織的刺激以及跪地痛的發(fā)生，不得不二次手術(shù)取出固定物，這與本研究所得結(jié)果相符。

帶線錨釘作為固定物已經(jīng)應用于包括韌帶斷裂、骨折等多種骨科手術(shù)當中，同樣可以作為前交叉韌帶重建術(shù)中移植物的固定裝置[28]。Vopat等[29]通過一項尸體研究發(fā)現(xiàn)，可吸收擠壓螺釘聯(lián)合push-lock相比單純應用可吸收擠壓螺釘能夠承受更大的應力，但這種結(jié)果是在骨密度良好的前提下，若骨密度較差，則兩種方式結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。Kim等[30]通過體外生物力學試驗，也證明了單獨應用帶線錨釘能夠作為脛骨側(cè)移植物的固定方式。Lee等[31]通過一項對比單純應用擠壓螺釘和擠壓螺釘聯(lián)合push-lock的體外生物力學研究同樣得出了類似的結(jié)論，雖然單純應用擠壓螺釘其循環(huán)載荷與聯(lián)合應用push-lock相近，但其極限載荷遠遠小于聯(lián)合應用push-lock，這可能也是造成前交叉韌帶重建術(shù)后早期失敗的原因之一，特別是對于有較高運動需求的患者。

本研究通過對比可吸收擠壓螺釘聯(lián)合門形釘及聯(lián)合帶線錨釘?shù)倪h期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者在功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度方面較術(shù)前明顯改善，說明無論應用哪種脛骨側(cè)移植物固定方式均可獲得良好的臨床效果。在兩種固定方式的對比中，筆者發(fā)現(xiàn)，雖然兩種固定方式的術(shù)后Lysholm評分、IKDC2000評分以及膝關(guān)節(jié)活動度在隨訪的2年時間內(nèi)差異均無統(tǒng)計學意義。但聯(lián)合帶線錨釘組僅有1例出現(xiàn)跪地痛，而聯(lián)合門形釘組則有8例，并且其中5例由于局部封閉效果不佳還進行了二次手術(shù)取出門形釘并進行局部炎性組織清除。說明雖然兩種固定方式在術(shù)后功能及活動度方面無明顯區(qū)別，但應用門形釘可能會造成局部軟組織炎癥，出現(xiàn)跪地痛，并且往往需要二次手術(shù)取出門形釘才能解決。

跪地痛是前交叉韌帶重建術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一[32]。其主要原因在于脛骨側(cè)移植物突出于骨面造成局部滑囊形成和炎癥反應。Billotti等[12]在一項對50例ACL重建患者2～5年隨訪的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，有10%(5/50)的患者存在門形釘區(qū)域的疼痛。Kramer等[33]在一項關(guān)于ACL重建患者脛骨側(cè)可吸收螺釘引起的并發(fā)癥的系統(tǒng)回顧中指出，脛骨側(cè)固定物突出于骨面是造成局部滑囊形成和炎癥反應的主要原因。門形釘為了確保固定強度、避免斷裂，會保證一定厚度，而且為了二次取出需要，常常不會打入到緊貼骨面，導致門形釘突出骨面，刺激局部軟組織出現(xiàn)滑囊炎，造成疼痛。而使用帶線錨釘能夠?qū)⒐潭ㄎ锫袢牍瞧べ|(zhì)，避免刺激局部軟組織出現(xiàn)滑囊炎。而本研究中，帶線錨釘組仍然出現(xiàn)1例局部疼痛，可能是由于脛骨側(cè)可吸收擠壓螺釘擰入不夠，部分突出于骨面引起的。所以為了減少前交叉韌帶重建術(shù)后跪地痛的發(fā)生率，筆者認為,首先，盡可能減少脛骨側(cè)金屬固定物的使用；其次，盡可能避免脛骨側(cè)固定物突出于骨面。所以使用帶線錨釘聯(lián)合可吸收擠壓螺釘是非常好的選擇。如果在臨床中應用門形釘固定后出現(xiàn)跪地痛，可先在局部進行封閉治療，如效果不理想，則可在術(shù)后6個月后進行取出手術(shù)，并清理局部增生滑囊。

本研究尚有一些不足之處。第一，本臨床研究未設置單純應用可吸收擠壓螺釘進行固定的對照組。但考慮到既往已經(jīng)有很多相關(guān)研究證明了單純應用可吸收擠壓螺釘可以獲得較好的臨床結(jié)果，并且考慮到樣本量不足，分組過多可能造成的分組偏倚，故并未設置，但并不影響本研究結(jié)果的可靠性。第二，本研究僅針對功能、膝關(guān)節(jié)活動度及疼痛等臨床主觀指標進行研究，并未涉及影像學、生物力學等客觀指標，故可能存在主觀偏倚，這方面將在以后的研究中進行補充。

綜上所述，帶線錨釘聯(lián)合可吸收擠壓螺釘能夠獲得與門形釘聯(lián)合可吸收螺釘相當?shù)呐R床效果，且長期隨訪結(jié)果可靠，并且在術(shù)后跪地痛的發(fā)生率方面，較門形釘優(yōu)勢更明顯。