李 健 吳鳳云 張能維 廉東波 樊 慶 許光中 杜德曉 孫志鵬 杜燕敏 白文佩

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100038； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院減重外科, 北京 100038)

21世紀(jì)肥胖的發(fā)病率增長迅速，我國成年人中超重和肥胖的患病率為46%，而生育年齡女性超重和肥胖的發(fā)病率為27.9%，并且呈逐年增長趨勢(shì)[1]。肥胖對(duì)女性內(nèi)分泌系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)存在著負(fù)面的影響，如月經(jīng)紊亂、不孕、子宮內(nèi)膜病變、妊娠期糖尿病等。肥胖的一線治療是體質(zhì)量管理，然而，長期維持體質(zhì)量減輕是非常困難的，特別是對(duì)于生活方式調(diào)整(飲食、運(yùn)動(dòng)和行為)和藥物治療后仍然無效的重度肥胖患者，減重手術(shù)成為有效的體質(zhì)量管理策略。研究[2]顯示微創(chuàng)減重手術(shù)可改善女性月經(jīng)紊亂狀況，但對(duì)于術(shù)后妊娠的相關(guān)隨訪較少，而亞洲的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)與歐美亦有所不同，本研究旨在評(píng)估微創(chuàng)減重手術(shù)對(duì)中國女性月經(jīng)及生育力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇 2015至2019年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院減重外科采用微創(chuàng)減重手術(shù)的育齡期重度肥胖女性患者為研究對(duì)象，5年間共有119例女性患者參與了微創(chuàng)減重手術(shù)，排除了青春期、圍絕經(jīng)期女性患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的生育期女性共68名，完成隨訪患者55名。所有入選者均簽署知情同意，本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，倫理審批號(hào)：2019-15。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生育期女性；②年齡18～45歲；③體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2；④有完整的卵巢和子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙、飲酒或藥物濫用史；②近期使用激素避孕藥或影響排卵的藥物;③重度脂類代謝異常;④甲狀腺功能減退、庫欣綜合征。

1.2 隨訪觀察

采用電子病歷系統(tǒng)、問卷調(diào)查、電話采訪的方式，

隨訪患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月體質(zhì)量、月經(jīng)周期、妊娠等各項(xiàng)信息，有生育要求者隨訪至分娩結(jié)束，隨訪內(nèi)容包括妊娠、分娩時(shí)間及新生兒出生體質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前及術(shù)后體質(zhì)量、月經(jīng)周期、妊娠率的差異。月經(jīng)周期正常的標(biāo)準(zhǔn)：周期21～35 d;月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)周期>35 d，經(jīng)期及經(jīng)量正常。妊娠：自然懷孕或輔助生殖懷孕者;不孕癥：不避孕不孕1年以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病例基本特征

減重手術(shù)方式：袖狀胃切除術(shù)占87.27%(48/55)，胃旁路術(shù)占12.73%(7/55)，術(shù)后隨訪中位時(shí)間35個(gè)月(13～67)個(gè)月。55名患者年齡 (27.82±5.16)歲，體質(zhì)量(108.85±20.84) kg，身高(166.17±4.66) cm，BMI(39.42±7.39) kg/m2，月經(jīng)周期(61.69±45.94) d。

2.2 患者體質(zhì)量變化

患者術(shù)后體質(zhì)量、BMI均明顯下降，各觀察時(shí)間均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月體質(zhì)量下降最明顯，平均減重(11.21±5.16) kg(-10.18%)，術(shù)后6個(gè)月平均減重(29.79±10.28) kg(-26.94%)，術(shù)后1年平均減重(34.15±12.72) kg(-30.56%),BMI由平均(39.42±7.39)kg/m2降至(27.09±4.25) kg/m2，即患者平均術(shù)后12個(gè)月脫離肥胖癥的診斷，詳見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后體質(zhì)量和月經(jīng)周期變化

2.3 患者月經(jīng)周期變化

術(shù)前存在月經(jīng)紊亂者，其月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，平均月經(jīng)周期(61.69±45.94) d，經(jīng)期及經(jīng)量沒有明顯變化?；颊咝g(shù)后月經(jīng)周期明顯縮短，其中第1個(gè)月縮短最明顯，平均縮短至(35.44±10.35) d，接近正常月經(jīng)周期(21～35 d)，后月經(jīng)周期均維持正常范圍，術(shù)后各觀察時(shí)間均值與基線比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6、12個(gè)月之間月經(jīng)周期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

55例患者中術(shù)前月經(jīng)正常16例，月經(jīng)紊亂39例，月經(jīng)紊亂率為70.91%。術(shù)前月經(jīng)紊亂的39例中，術(shù)后有28例恢復(fù)正常月經(jīng)周期，月經(jīng)紊亂改善率71.79%。術(shù)后總月經(jīng)紊亂率為20%，較術(shù)前明顯下降。

2.4 患者月經(jīng)周期隨體質(zhì)量變化趨勢(shì)

隨著體質(zhì)量減輕，月經(jīng)周期明顯縮短，但月經(jīng)周期的改善先于體質(zhì)量的明顯下降，體質(zhì)量下降約10%時(shí)月經(jīng)周期已明顯縮短，月經(jīng)周期恢復(fù)正常的中位時(shí)間是術(shù)后1.5個(gè)月(0.5～8.0個(gè)月)，詳見圖1。

圖1 患者月經(jīng)周期隨體質(zhì)量變化趨勢(shì)Fig.1 Patient’s menstrual cycle changes with weight

2.5 患者妊娠情況

55例患者中，術(shù)前自然受孕8例，不孕癥24例(不孕原因均為排卵異常，其中1例合并男方精液異常)，無生育要求者23例。術(shù)后自然受孕15例，其中術(shù)前不孕癥24例中，術(shù)后懷孕13例，不孕癥改善率為54.17%，無生育要求者29例(未孕且無生育要求23例，已生育1胎6例)。

術(shù)后分娩者，妊娠距離手術(shù)平均時(shí)間(24.06±14.91)個(gè)月，分娩距離手術(shù)平均時(shí)間(33.21±15.17)個(gè)月，新生兒出生平均體質(zhì)量(2.89±1.68) kg。孕期未見明顯胎兒生長受限。

3 討論

肥胖對(duì)女性內(nèi)分泌及生育功能影響較大，尤其是在重度肥胖患者中，月經(jīng)紊亂者比例較高。研究[2]顯示，超重和肥胖在育齡婦女中普遍存在，發(fā)達(dá)國家育齡女性超重和肥胖的發(fā)病率為40%～60%，發(fā)展中國家為30%～40%。研究[3]顯示美國在2011-2012年期間2/3育齡婦女超重和肥胖。2016年英國國家減肥手術(shù)登記中心[4]回顧性的研究顯示：15 222例肥胖女性患者中生育期的女性(18～45歲)占53%，其中存在月經(jīng)失調(diào)的患者高達(dá)33%。也就是說超過一半的肥胖女性是生育年齡的婦女，其中有月經(jīng)紊亂的占1/3。因此肥胖和月經(jīng)紊亂有著密切關(guān)系。然而，與發(fā)病率逐年升高相對(duì)應(yīng)的是患者減重效果并不理想，尤其是重度肥胖患者，這為婦科醫(yī)生的診治帶來一定困擾，是亟待解決的公共衛(wèi)生健康問題。

微創(chuàng)減重手術(shù)可有效治療病態(tài)肥胖癥，它比傳統(tǒng)的非手術(shù)治療體質(zhì)量的降低更明顯，并能長期保持減重效果。外科醫(yī)生在基于減少吸收和限制食物攝入的角度設(shè)計(jì)了多種減重術(shù)式，胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)成為臨床上較為常見的術(shù)式[5]。研究[6]顯示，減重手術(shù)后患者體質(zhì)量顯著下降，并且持續(xù)至少4年以上，術(shù)后患者初始體質(zhì)量下降速度達(dá) 6.56 kg/月。本研究患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降最顯著，術(shù)后6～12個(gè)月體質(zhì)量下降速度放緩，12個(gè)月后體質(zhì)量基本保持較穩(wěn)定的狀態(tài)。

減重手術(shù)可以改善肥胖患者月經(jīng)不調(diào)癥狀、改善生殖功能，提高生育力，改善產(chǎn)科結(jié)局，增加工具避孕需求[7]。研究[8]顯示，98例術(shù)前月經(jīng)紊亂的肥胖女性患者，經(jīng)過減重手術(shù)后，有70例患者(71.4%)術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)周期。本研究中，經(jīng)過減重手術(shù)后，有71.79%的患者月經(jīng)恢復(fù)了正常，這提示仍有30%患者減重后月經(jīng)紊亂并未改善。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期恢復(fù)正常先于體質(zhì)量的明顯下降，提示減重只是改善月經(jīng)周期的一個(gè)因素，仍然存在其他導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂的因素，比如胰島素抵抗，可能獨(dú)立于肥胖因素之外，對(duì)女性月經(jīng)紊亂及生殖障礙會(huì)造成不良影響，胰島素抵抗程度越重，患者生殖功能障礙越重[9]。另外營養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常也可能影響女性內(nèi)分泌，研究[10]顯示，多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)氨基酸、碳水化合物和脂肪代謝存在異常，而這些代謝紊亂與排卵和月經(jīng)周期有關(guān)。因此肥胖與月經(jīng)紊亂的機(jī)制復(fù)雜而錯(cuò)綜，可能與代謝異常密切相關(guān)，本課題組下一步擬以代謝組學(xué)為切入點(diǎn)，從機(jī)制方面進(jìn)行研究。

研究[11]顯示目前減肥手術(shù)中的一半患者都是育齡女性，這些女性多數(shù)有生育需求，而減重手術(shù)后何時(shí)妊娠，目前尚無定論。體質(zhì)量快速下降多發(fā)生在術(shù)后第1年，在此期間懷孕有微量營養(yǎng)素缺乏的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒的營養(yǎng)不良及低出生體質(zhì)量[12]。因此美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)[13]的建議是手術(shù)后至少1.0～1.5年再懷孕，歐洲肥胖癥研究協(xié)會(huì)[14]也支持這一觀點(diǎn)。但是，與這些指南相反，丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究[15]顯示：在術(shù)后1年內(nèi)懷孕和1年后懷孕比較，產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，手術(shù)后的最佳懷孕時(shí)間尚不確定，宜個(gè)體化指導(dǎo)妊娠。本研究患者妊娠距離手術(shù)平均時(shí)間(24.06±14.91)個(gè)月，新生兒平均出生體質(zhì)量(2.89±1.68) kg以上，提示術(shù)后兩年妊娠對(duì)于胎兒生長發(fā)育無顯著不良影響。本研究的局限性在于對(duì)于生育力的評(píng)估主要在妊娠率方面，未進(jìn)行卵巢功能的評(píng)估，下一步擬進(jìn)行排卵檢測(cè)和抗苗勒氏管激素檢測(cè)，可以更全面了解微創(chuàng)減重手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響。

綜上所述，微創(chuàng)減重手術(shù)可以明顯改善重度肥胖女性的月經(jīng)周期，提高受孕率，在手術(shù)2年后妊娠對(duì)于新生兒出生體質(zhì)量未造成不良影響，并且手術(shù)安全性高，術(shù)后體質(zhì)量維持時(shí)間長，反彈概率低。因此微創(chuàng)減重手術(shù)有望成為重度肥胖伴月經(jīng)紊亂女性既往治療方式的有益補(bǔ)充。