莊志杰 王云華 侯永洋 范磊 何斌

Berlin等[1]在2004年介紹了OCM入路即德國慕尼黑骨科醫(yī)院入路(Orthopaedische Chirurgie Munchen approach，OCM)行髖關節(jié)置換術式與傳統后外側(Moore)入路相比，OCM入路具有良好的早期康復效果，圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率更低[2]。本研究回顧性分析52例高齡股骨頸骨折行股骨頭置換手術病人的臨床資料，分析兩種入路的短期療效差異，總結手術技術和經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科收治的52 例人工股骨頭置換病人，其中男23例，女29例；年齡75～91 歲，平均(80.4±10.4)歲；BMI為22.3～29.7，平均24.7±2.4；術前均常規(guī)行髖關節(jié)正斜位X線片、CT檢查明確診斷。所有病人都實施了人工股骨頭置換術，其中OCM組27例，Moore組25例。2組病人年齡、性別、骨折類型等差異無統計學意義(P>0. 05) 。納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)移位股骨頸骨折擬行人工股骨頭置換,骨折分型為Garden Ⅲ型、Ⅳ型以及Garden Ⅱ型伴PauwelsⅡ型或Ⅲ型[3]；(3)初次單側手術。排除標準：(1)伴有全身或局部活動性感染;(2)伴有強直性脊柱炎合并強直髖；(3)患髖有感染病史、傷前肌力差或手術切口部位伴皮膚病;(4)伴有嚴重骨質疏松癥、需要行骨水泥固定。

1.2 手術方法 所有病人均于入院后1～3 d在硬膜外或全麻下手術，采用施樂輝公司的生物型股骨假體。術前常規(guī)行X線片模板測量，預估股骨頸截骨位置及假體大小。所有手術均由關節(jié)外科高年資醫(yī)師完成。

1.2.1 Moore組：麻醉后取健側臥位，以大轉子為中點，取髖關節(jié)后外側10 cm左右的切口。切開髂脛束至大轉子下方，分離臀大肌和髂脛束，向兩側牽開、剝離，內旋、屈曲患肢顯露外旋肌群，可吸收縫線標記后同關節(jié)囊一起切開，必要時部分切除后外側關節(jié)囊，股骨頸截骨，顯露取出股骨頭?；贾珒刃?、屈曲，足心垂直向上，使用髓腔銼依次將髓腔擴至合適大小后，安裝假體試模，測試關節(jié)穩(wěn)定性和肢體長度，C形臂X線透視觀察假體大小、方向正確后，取出髓腔銼，安裝合適假體。將股骨柄假體插入，安裝股骨頭假體。復位髖關節(jié)，檢查假體穩(wěn)定性和伸屈活動狀況，測試復位符合D′Lima標準[4]，脈沖沖洗，60 mL 10%氨甲環(huán)酸液止血，雞尾酒(羅哌卡因、復方倍他米松注射液)切口周圍注射止痛[5]，修復關節(jié)囊、外旋肌群后逐層關閉切口。

1.2.2 OCM組：麻醉后取健側臥位，拆卸手術床的患側腿板，便于患肢擺放，于患側髂前上棘向下外2 cm 處向大轉子頂點內側2 cm 處作一長約6～8 cm的直切口。切開分離皮下組織與深筋膜，觸摸并鈍性分離闊筋膜張肌間隙與臀中肌間隙，2把Hohmann拉鉤在關節(jié)囊外放置于股骨頸上下方，外展外旋患肢，注意保護臀中肌。切開關節(jié)囊，拉鉤改置于關節(jié)囊內。將患肢外旋位，小腿以下放置于床沿的無菌塑料袋中，小腿與床面垂直，股骨頸低位截骨，顯露并取出股骨頭。松解外旋肌止點、后關節(jié)囊，調整患肢體位，顯露股骨轉子部，以股骨頸截骨面開口，插入開髓器，緊貼股骨髓腔外側壁，前傾15°，沿股骨髓腔方向以髓腔銼逐漸遞增擴大髓腔至最終假體大小，安裝假體試模，屈曲內旋測試關節(jié)穩(wěn)定性和肢體長度，C臂X線機透視觀察假體大小、方向正確后，取出髓腔銼，安裝合適股骨柄。常規(guī)沖洗氨甲環(huán)酸液止血、止痛，可吸收線縫合深筋膜、皮膚，關閉切口。常規(guī)不放置引流管。術后麻醉清醒即行股四頭肌收縮鍛煉及非負重關節(jié)活動。

1.3 術后處理 術后常規(guī)預防性使用一代頭孢抗生素，術后3 d每日換藥，術后第1天常規(guī)使用低分子肝素抗凝。麻醉作用消失后指導病人行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)屈伸鍛煉，鼓勵病人行髖膝關節(jié)伸屈運動，術后第1天指導病人完全站立和助行器輔助行走，OCM組術后患髖不限制活動范圍，Moore組術后患髖避免過度屈曲、內收、內旋。術后6周進行自主行走訓練，常規(guī)建議術后3個月逐步至正常行走。

1.4 觀察指標 記錄2組病人切口長度、手術顯露時間、總手術時間、術中顯性出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，術后1、3 d對病人進行疼痛VAS評分，復查髖關節(jié)正側X線片，觀測股骨假體位置、雙下肢長度差及雙側偏心差距，末次隨訪時觀察髖關節(jié)Harris功能評分。

2 結果

2.1 2組病人一般手術情況比較 OCM組切口長度、手術顯露時間、總手術時間、下床活動時間均較Moore組短，術中出血量較Moore組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的一般手術情況和臨床效果比較

2.2 2組術后疼痛VAS評分及Harris評分比較 2組病人術后隨訪6～18個月，中位隨訪時間8.7個月。OCM組術后1 d 疼痛VAS評分低于Moore組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組病人術后3 d VAS評分、末次隨訪VAS、Harris評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人手術前后 VAS 及Harris評分比較分)

2.3 2組病人臨床效果及并發(fā)癥情況 2組手術切口均Ⅰ期愈合，無深靜脈血栓形成、感染并發(fā)癥發(fā)生；Moore組有5例，OCM組有7例，發(fā)生術中血壓下降，經輸液、積極補充血容量后，血壓恢復正常；OCM組有5例臀中肌挫裂傷，均予縫合修補。Moore組和OCM組術后患肢延長各有5例和7例，延長不超過2 cm，未做特殊處理。Moore組出現1例脫位，及時手法復位后未再發(fā)生脫位。

3 討論

OCM入路經闊筋膜張肌與臀中肌之間的肌間隙到達前側的髖關節(jié)囊，這兩塊肌肉均受臀上神經支配，臀上神經從其上方穿入，術中損傷概率較低[6]。該術式一般不損傷髖關節(jié)外展肌群中的臀中肌、臀小肌，不需要切斷外旋肌群，不干擾髖關節(jié)后側解剖和生物力學結構，避免了術后髖關節(jié)后脫位；OCM組術后未限制病人活動，未發(fā)生髖關節(jié)脫位，可能與后側穩(wěn)定結構、軟組織保護相對較好有關。

本研究無病人出現切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，與科室采用多學科綜合治療(multi disciplinary treatment，MDT)診療模式[7-8]、手術操作規(guī)范、鼓勵病人早期活動，積極采取抗凝及預防感染措施密切相關。嚴格把握手術適應證是預防并發(fā)癥的關鍵。OCM組病人手術切口長度較小，術中顯性出血較少(術前Hb較低者重視術中輸血)，顯露時間更短，下床活動時間較早，這一結果可能與該入路存在解剖肌肉間隙、操作簡便、手術創(chuàng)傷小、術前、術中、術后分次使用氨甲環(huán)酸[9]有關。2組病人術中股骨假體均常規(guī)行C臂X線機透視，假體位置安放良好，末次隨訪Harris評分均無明顯差異，短期療效較為滿意。2組病人術后髖關節(jié)疼痛均較輕微，但OCM組術后1 d 疼痛VAS評分明顯低于Moore組，考慮與后外側入路對臀大肌、外旋肌等損傷相對較大有關。術后3 d軟組織損傷反應逐漸消退, 2組VAS評分已無差異。后外側入路和OCM均可引起術中股骨干穿孔和股骨大粗隆骨折，因此本研究在病例選擇時排除了重度骨質疏松癥及術中需要行骨水泥固定者；術中假體植入過程中采用C臂X線透視，以利于準確操作及正確安放假體。

OCM入路的禁忌證目前無統一標準，一般認為肥胖、肌肉強壯的病人手術相對比較困難[10]。主要是股骨側暴露欠佳，股骨頸抬起困難，可能造成擴髓時大粗隆骨折、股骨穿孔、股骨柄位置不良等。故選擇時盡量避免這類病人，術中注意充分松解后上方關節(jié)囊。老年股骨頸骨折病人肌肉多較松弛，肌張力較弱，更有利于使用OCM入路。

高齡股骨頸骨折病人多伴有基礎疾病，身體狀況較差，預期壽命短，人工股骨頭置換可有效減少再次手術風險，減少臥床產生的肺炎、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。我科盡量采用OCM入路行人工股骨頭置換術以便快速康復，其與后外側入路相比手術創(chuàng)傷較小，手術時間短，可明顯縮短病人下床活動時間和住院時間，對提高病人生活質量有重要意義，值得臨床廣泛推廣。