董珍 洪音 韋艷秋 孫勝楠 胡月 徐耀 徐俊

帕金森病輕度認(rèn)知障礙(PD-MCI)為PD病人正常衰老和癡呆之間的過渡狀態(tài)。PD-MCI可恢復(fù)到正常認(rèn)知或保持不變，或進展為PD癡呆(PD with dementia, PDD)。為了準(zhǔn)確識別PD-MCI，2012年運動障礙學(xué)會(MDS)的一個工作組提出了一套診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)MDS指南，PD-MCI在非癡呆PD病人中的患病率為20%～41%，且為PDD的強預(yù)測因子[2]。PDD主要發(fā)生在PD晚期階段，通常伴有幻覺、精神障礙和運動并發(fā)癥，降低病人的生活質(zhì)量，病人獨立性喪失，給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，在疾病早期識別MCI對預(yù)防PDD、PD的進展和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究描述了PD-MCI的臨床特征，分析其影響因素及其對生活質(zhì)量的影響，以期為早期干預(yù)提供支持和證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2019年10月期間在江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或病房住院的特發(fā)性PD病人共127例，其中男79例，女48例，年齡41～83歲，平均(63.37±9.63)歲。所有服用抗PD藥物的PD病人都被評估為“開期”狀態(tài)，且所有受試者對抗PD藥物都有穩(wěn)定的反應(yīng)，并且不被認(rèn)為需要對疾病的癥狀進行特殊治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合MDS發(fā)布的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病人均為臨床確診或診斷為很可能的特發(fā)性PD。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合MDS發(fā)布的PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有其他晚期、嚴(yán)重或不穩(wěn)定內(nèi)科疾病史干擾認(rèn)知功能評估；有活動性癲癇、失語和意識障礙；過去3個月內(nèi)有急性腦血管病史；有精神疾病史(如抑郁和焦慮)；有腦內(nèi)手術(shù)治療史；有家族相關(guān)疾病史；未能配合完成研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集：包括性別、年齡、發(fā)病年齡(>50歲為晚發(fā)型PD，≤50歲為早發(fā)型PD)[4]、病程、教育程度、血Hcy、血UA、吸煙和飲酒史、高血壓及DM病史。

1.2.2 運動功能評定：采用統(tǒng)一帕金森病評定量表第Ⅲ部分(UPDRS-Ⅲ)和Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)評定運動功能。運動分型分為震顫顯性(TD)、姿勢不穩(wěn)/步態(tài)不穩(wěn)(PIGD)和混合型[5]。

1.2.3 焦慮和抑郁狀態(tài)評估：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)(14項)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(24項)評估病人焦慮、抑郁狀態(tài)。

1.2.4 生活質(zhì)量評估：采用統(tǒng)一帕金森病評定量表第Ⅱ部分(UPDRS-Ⅱ)、日常生活能力量表(ADL)及帕金森病生活質(zhì)量問卷(PDQL-39)進行評估。

1.2.5 認(rèn)知功能評定：采用MoCA(中文版)評估認(rèn)知功能。包括以下7個領(lǐng)域：視空間/執(zhí)行(5分)、命名(3分)、延遲記憶(5分)、注意力(6分)、語言(3分)、抽象(2分)和定向(6分)。如果受教育年限<12年，則在MoCA測試結(jié)果上加1分作為其最終得分?！?6分為認(rèn)知正常(PD-NC)，依據(jù)2012年MDS發(fā)布的PD-MCIⅠ級診斷標(biāo)準(zhǔn)以及MoCA得分推薦用于PD-MCI的界限值為：21分≤ PD-MCI <26分。將病人分為PD-MCI組及PD-NC組。

2 結(jié)果

2.1 PD-MCI相關(guān)因素的單因素分析 127例非癡呆PD病人中，PD-MCI 58例，占45.67%。2組年齡、發(fā)病年齡(早發(fā)型、晚發(fā)型)、受教育年限、UPDRS-Ⅲ評分、H-Y分級、運動分型、HAMA評分和血Hcy水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。見表1。

表1 影響PD-MCI的單因素分析

2.2 PD-MCI相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否存在MCI為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示,高UPDRS-Ⅲ評分、血Hcy水平是PD-MCI的獨立危險因素，而高教育水平是保護因素。見表2。

表2 影響PD-MCI的多因素Logistic回歸分析

2.3 2組生活質(zhì)量比較 PD-MCI組UPDRS-Ⅱ評分、ADL評分高于PD-NC組，PDQL-39評分低于PD-NC組(P<0.05)。見表3。

表3 PD-MCI對生活質(zhì)量的影響分析分)

3 討論

目前認(rèn)為PD病人的PD-MCI患病率約為18.9%～38.2%，在非癡呆性PD受試者中可能超過50%[6]，這與本結(jié)果(45.7%)一致。PD-MCI的患病率隨著年齡的增長而增加，而本研究結(jié)果僅顯示年齡是PD-MCI的影響因素，但不是其獨立影響因素，陰性結(jié)果的原因可能在于本研究受試者人數(shù)較少，且僅以MoCA得分將病人分為PD-NC組及PD-MCI組，缺乏MDS推薦的PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列神經(jīng)心理量表，可能使其在分組上存在偏差。但MDS將MoCA量表評為PD認(rèn)知篩查的“推薦”[7]，因為該量表似乎是目前可用的簡短認(rèn)知評估量表中最合適的衡量標(biāo)準(zhǔn)[8]。

本研究結(jié)果顯示，高UPDRS-Ⅲ評分和血Hcy水平是PD-MCI的危險因素。最近的一項研究對106例PD-MCI病人和128例PD-NC病人進行相關(guān)因素分析,發(fā)現(xiàn)高齡、高UPDRS-Ⅲ評分以及高Hcy血癥是PD-MCI的獨立危險因素[9]。一項薈萃分析報道，血清Hcy水平與PD認(rèn)知損害之間存在顯著相關(guān)性，這可能與高Hcy血癥參與許多與PD認(rèn)知損害相關(guān)的病理變化有關(guān)，如突觸核蛋白和淀粉樣蛋白的沉積以及神經(jīng)元凋亡、膽堿能神經(jīng)功能障礙和微血管病變[10]。由于Hcy狀態(tài)也可以反映B族維生素代謝功能，因此，可以通過飲食補充B族維生素來管理左旋多巴相關(guān)的高Hcy血癥，減少認(rèn)知障礙發(fā)生率。這種治療相對安全，避免了不良反應(yīng)，同時降低血漿Hcy水平[11]。但目前仍缺乏補充B族維生素在PD病人認(rèn)知功能下降過程中的臨床試驗，未來需要進一步的大規(guī)模干預(yù)試驗來確定補充B族維生素能否減緩或預(yù)防有認(rèn)知損害或癡呆風(fēng)險的PD病人進展為癡呆。

較高的教育水平和患癡呆風(fēng)險之間的反向關(guān)聯(lián)是眾所周知的。本研究表明，高教育水平是PD-MCI的保護因素，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[12]。Dissanayaka等[13]對185例PD病人進行多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PD-MCI與年齡和運動評分呈顯著正相關(guān)，而文化程度與MCI呈顯著負(fù)相關(guān)。并且教育也被證明是其他神經(jīng)退行性疾病中影響認(rèn)知功能的重要因素。

除了運動和非運動癥狀外，了解PD-MCI對生活質(zhì)量的影響程度是至關(guān)重要的。然而，目前關(guān)于PD-MCI與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究很少。Leroi等[14]研究對PD-NC、PD-MCI和PDD病人的生活質(zhì)量分別進行評估，發(fā)現(xiàn)隨著認(rèn)知損害程度的增加，生活質(zhì)量逐漸下降。Lawson等[15]使用PDQL-39評估PD-MCI病人的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)MCI越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。本研究使用PDQL-39、ADL及UPDRS-Ⅱ聯(lián)合評估PD-MCI病人的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)PD-MCI病人的生活質(zhì)量顯著低于PD-NC病人。可見早期識別、治療有發(fā)展為PD-MCI風(fēng)險的PD病人，對維持和改善病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅采用MoCA得分將病人分為PD-NC組及PD-MCI組，且PD-MCI的認(rèn)知評估分析沒有考慮藥物對認(rèn)知功能的影響。其次，本研究入組的PD非癡呆受試者數(shù)量相對較少，且受試者主要來自中國揚州，研究結(jié)果的信度可能會受到影響。因此，未來需要優(yōu)化研究設(shè)計，進一步明確PD-MCI的相關(guān)危險因素。

綜上所述，PD病人血Hcy水平越高、運動障礙越嚴(yán)重、受教育水平越低，PD病人患認(rèn)知障礙的風(fēng)險就越高。此外，PD-MCI病人比PD-NC病人的生活質(zhì)量差。因此，早期預(yù)防MCI相關(guān)危險因素為延緩PD病人認(rèn)知功能下降及提高病人的生活質(zhì)量提供了有效手段。