盛碧 孟軍華 安靖 吳金虎 宋紅艷 李江健 陳靈

摘 要 目的：研究CYP2C9*3基因多態(tài)性對苯溴馬隆降尿酸療效及其肝毒性的影響。方法：采用回顧性研究方法，對武漢市第三醫(yī)院2018年1月-2019年9月196例服用苯溴馬隆并行CYP2C9*3基因多態(tài)性檢測的痛風(fēng)患者的相關(guān)臨床指標與基因型的相關(guān)性進行分析。結(jié)果：196例患者中，CYP2C9*3基因*1/*1、*1/*3、*3/*3基因型分別有179、15、2例，各基因型分布均符合Hardy- Weinberg遺傳平衡定律（P>0.05）。治療前，*1/*1基因型患者的尿酸、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白水平與*1/*3+*3/*3基因型患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，*1/*1基因型患者的尿酸、血肌酐、C反應(yīng)蛋白水平以及*1/*3+*3/*3基因型患者的尿酸、C反應(yīng)蛋白水平均較治療前顯著降低，且*1/*1基因型患者尿酸水平顯著低于*1/*3+*3/*3基因型患者（P<0.05或P<0.01）;不同基因型患者治療前后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均無明顯變化（P>0.05），且在正常范圍內(nèi)，治療過程中未見肝功能嚴重異常者。結(jié)論：CYP2C9*3基因*1/*1基因型痛風(fēng)患者使用苯溴馬隆降尿酸的療效較*1/*3、*3/*3基因型更好;而該基因多態(tài)性與該藥肝毒性可能不相關(guān)。

關(guān)鍵詞 CYP2C9*3;基因多態(tài)性;痛風(fēng);苯溴馬隆;臨床療效;肝毒性

中圖分類號 R966 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）06-0725-04

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To study the effects of CYP2C9*3 gene polymorphism on therapeutic efficacy of benzbromarone in lowering uric acid and its hepatotoxicity. METHODS： A retrospective study was conducted to analyze the relevant clinical indicators and genotypes of 196 gout patients who received benzbromarone and CYP2C9*3 gene polymorphism test in Wuhan third? hospital from Jan. 2018 to Sept. 2019. RESULTS： Among 196 patients， 179， 15 and 2 patients with CYP2C9*3 genotypes *1/*1，? *1/*3 and *3/*3 genotypes were found， respectively， and the distribution of each genotype was in line with Hardy-Weinberg balance （P>0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the levels of UA， Scr， ALT， AST and CRP between? *1/*1 genotype and *1/*3+*3/*3 genotype （P>0.05）. After 4 weeks of treatment， the UA， Scr， CRP levels of patients with *1/*1 genotype as well as the UA and CRP levels of patients with *1/*3+*3/*3 genotype were significantly reduced， the UA level of patients with *1/*1 genotype was significantly lower than that of patients with *1/*3+*3/*3 genotype （P<0.05 or P<0.01）. The ALT and AST levels had no obvious changes in patients with different genotype before and after treatment， and they were in the normal range. No serious abnormal liver function was observed during the treatment. CONCLUSIONS： Therapeutic efficacy of benzbromarone in lowering uric acid in gout patients with CYP2C9*3 genotypes *1/*1 genotype is better than that of *1/*3 and *3/*3 genotypes. However， the gene polymorphism may be not associated with its hepatotoxicity.

KEYWORDS? ?CYP2C9*3; Gene polymorphism; Gout; Benzbromarone; Clinical efficacy; Hepatotoxicity

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位所引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷性疾病，與嘌呤代謝紊亂等相關(guān)[1]。目前，國內(nèi)通過降低尿酸治療痛風(fēng)的藥物主要分為兩大類，即促進尿酸排泄藥物和抑制尿酸生成藥物。苯溴馬?。˙enzbromarone）屬于促進尿酸排泄藥物，為苯并呋喃衍生物，可通過抑制腎小管對尿酸的重吸收而起到降尿酸的作用，具有療效顯著、不良反應(yīng)少等特點，臨床應(yīng)用廣泛[2-3]。體內(nèi)外研究表明，細胞色素P4502C9（CYP2C9）酶是參與苯溴馬隆體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶，CYP2C9*3（rs1057910）等位基因機體突變可改變CYP2C9酶結(jié)構(gòu)，使酶活性降低，進而減弱機體對苯溴馬隆的代謝能力，增加不良反應(yīng)發(fā)生的潛在風(fēng)險[4-5]。此外，近年來相繼有苯溴馬隆引起嚴重肝損傷并致死的個案報道[6-7]。可見CYP2C9*3基因多態(tài)性可能是影響苯溴馬隆療效及其不良反應(yīng)的重要因素。基于此，本研究通過回顧性研究方法，分析了武漢市第三醫(yī)院196例漢族痛風(fēng)患者CYP2C9*3基因多態(tài)性對苯溴馬隆降尿酸療效及其肝毒性的影響，旨在為苯溴馬隆的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集武漢市第三醫(yī)院2018年1月-2019年9月服用苯溴馬隆并行CYP2C9*3基因多態(tài)性檢測的漢族痛風(fēng)患者。納入標準：（1）符合痛風(fēng)的臨床診斷標準[8]，經(jīng)臨床診斷為痛風(fēng);（2）漢族，相互無血緣關(guān)系，年齡>18周歲;（3）使用苯溴馬隆片（德國Sano Arzneimittelfabrik GmbH，由昆山龍燈瑞迪制藥有限公司分裝，國藥準字J20180056，規(guī)格每片50 mg）作為唯一降尿酸藥物，用量均為每次1片，每天1次;（4）住院期間行CYP2C9*3基因分型檢測;（5）入院就診2周前未使用其他降尿酸藥物以及促尿酸排泄類藥物和抑制尿酸生成藥物。排除標準：（1）心、肝、腎功能嚴重功能異常者;（2）血液性疾病、惡性腫瘤及其他自身免疫性疾病者;（3）妊娠期或哺乳期乳女;（4）苯溴馬隆服用時間少于4周者;（5）苯溴馬隆過敏者。本研究經(jīng)武漢市第三醫(yī)院倫理委員會審查通過（批件號為武三醫(yī)倫KY2020-081），取樣前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

收集納入患者的臨床資料進行回顧性分析。臨床資料包括年齡、性別、合并疾病種類以及尿酸、尿素氮、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白等實驗室檢測指標。

1.3 CYP2C9*3（rs1057910）基因多態(tài)性檢測

參考文獻[9]，采用熒光染色原位雜交技術(shù)進行檢測。抽取患者外周靜脈血2 mL于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，混勻后取200 μL于EP管中，加入紅細胞裂解液[1×NH4Cl，北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司，批號20171104、20180312、20180816、20190121、20190703（由于產(chǎn)品保質(zhì)期僅半年，所以有多個批號的產(chǎn)品，下同）]1 000 μL，混勻后靜置5 min至澄清透明。將上述混合液以3 300 r/min離心5 min，吸去上清液，得下層白細胞沉淀，以細胞裂解液洗滌沉淀2～3次，靜止1 min，吸去上清液，加入核酸純化試劑（北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司，批號20171222、20180606、20181122、20190406）30 μL，混勻。取上述待測混懸液1.5 μL加至CYP2C9*3（rs1057910）測序反應(yīng)試劑（北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司，批號20171225、20180613、20181129、20190413）中，封管標記，混勻后使用TL998A型基因擴增熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司）進行檢測，根據(jù)CYP2C9*3（rs1057910）位點相應(yīng)質(zhì)控品進行基因分型判讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，獨立組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，配對組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ 2檢驗。采用χ 2檢驗分析CYP2C9*3基因型分布是否符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入患者196例，其中男性128例、女性68例，年齡19～90歲、平均年齡（51.48±18.95）歲。納入患者除尿酸、C反應(yīng)蛋白水平均高于正常范圍外，其余指標都在正常范圍內(nèi)。196例痛風(fēng)患者的臨床資料見表1（表中，由于同一患者可能合并多種疾病，故其合計值>196例;↑表示高于正常范圍，下同）。

2.2 CYP2C9*3基因型分布和等位基因頻率

本研究測得的CYP2C9*3基因型包括純合野生型? ?*1/*1、雜合突變型*1/*3、純合突變型*3/*3。196例患者中，*1/*1基因型179例（占91.3%）、*1/*3基因型15例（占7.7%）、*3/*3基因型2例（占1.0%），基因型分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律（P>0.05）;CYP2C9*3等位基因突變頻率為4.8%。196例患者的CYP2C9*3基因型檢測結(jié)果見表2。

2.3 苯溴馬隆治療前后臨床指標比較

196例痛風(fēng)患者使用苯溴馬隆連續(xù)治療4周后，其尿酸、血肌酐、C反應(yīng)蛋白水平均較治療前均顯著降低（P<0.01），而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。196例痛風(fēng)患者使用苯溴馬隆治療前后臨床指標比較見表3。

2.4 CYP2C9*3基因多態(tài)性對苯溴馬隆治療痛風(fēng)患者療效的影響

本研究中，*3等位基因等位基頻率較低，且*1/*3基因型與*3/*3基因型均為突變型基因，故合并為一組，與*1/*1基因型患者進行治療前后臨床指標比較，以初步評價基因多態(tài)性對苯溴馬隆療效的影響。治療前，*1/*1基因型患者的各臨床指標與*1/*3+*3/*3基因型患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后，*1/*1基因型患者的尿酸、血肌酐、C反應(yīng)蛋白水平以及*1/*3+*3/*3基因型患者的尿酸、C反應(yīng)蛋白水平均顯著降低（P<0.05），其中*1/*1基因型患者的尿酸水平顯著低于? *1/*3+*3/*3基因型患者（P<0.05），其余指標差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。CYP2C9*3不同基因型痛風(fēng)患者使用苯溴馬隆治療前后的臨床指標比較詳見表4。

3 討論

CYP2C是CYP酶亞家族成員，由位于人染色體10q24上的CYP2C8、CYP2C9、CYP2C18和CYP2C19基因編碼而成，其中，CYP2C9酶約占CYP2C亞家族整個細胞表達的50%，并參與15%～20%藥物的氧化代謝和消除，包括抗凝藥（華法林）、降壓藥（氯沙坦和纈沙坦）等[10-11]。

CYP2C9有多個等位基因，最常見的發(fā)生突變的等位基因是CYP2C9*2（rs1799853）和CYP2C9*3（rs1057910）型。*2等位基因常見于歐洲人群，而在亞洲人群中非常罕見;*3等位基因則常見于亞洲人群和非洲人群[12]?；诖耍狙芯坎捎脽晒馊旧浑s交技術(shù)，對196例痛風(fēng)患者CYP2C9*3基因型進行分析。結(jié)果，共檢測出*1/*1野生型、*1/*3及*3/*3突變型3種基因型，各基因型分布均符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律，表明檢測樣本具有群體代表性，可用于基因多態(tài)性的分析研究。此外，196例患者中，91.3%為*1/*1基因型;突變的主要基因型為*1/*3，該基因型分布頻率為7.7%。He等[13]對3 200余例漢族人群CYP2C9基因多態(tài)性進行研究，結(jié)果顯示，91.2%的人群為*1/*1野生型，CYP2C9*3發(fā)生突變的主要基因型為*1/*3，該基因型分布為8.04%。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果接近。另有研究顯示，在日本、韓國、越南、印尼、泰國，CYP2C9*3發(fā)生突變的主要基因型為*1/*3，突變頻率分別為4.45%～7.75%[14]。本研究所測*1/*3基因型分布頻率與這些亞洲國家接近，提示本研究納入患者的CYP2C9*3基因多態(tài)性分布與我國漢族人群基本一致且符合亞洲人群分布特征。

Uchida等[5]對20例攜帶CYP2C9*3基因型的日本健康受試者的苯溴馬隆藥動學(xué)參數(shù)進行分析，結(jié)果顯示，? *3/*3基因型受試者血漿中苯溴馬隆的AUC0-24 h和t1/2均顯著高于或長于*1/*1基因型受試者，表觀清除率顯著低于*1/*1基因型受試者，提示CYP2C9*3基因多態(tài)性可能影響苯溴馬隆的體內(nèi)代謝，存在引發(fā)毒性的風(fēng)險。林令華等[15]對20例攜帶CYP2C9*3基因型的中國健康受試者進行苯溴馬隆藥動學(xué)試驗，結(jié)果顯示，苯溴馬隆在CYP2C9*1/*3和*3/*3基因型受試者體內(nèi)的tmax較*1/*1基因型受試者延遲約4 h，*1/*3和*3/*3基因型受試者的cmax、t1/2、AUC0-24 h均顯著高于或長于*1/*1基因型受試者，提示CYP2C9*1/*3和*3/*3基因型受試者的代謝明顯低于*1/*1基因型。本研究結(jié)果顯示，治療前，CYP2C9*1/*1基因型患者的各臨床指標與*1/*3+ *3/*3基因型患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示不同基因型患者的臨床指標具有可比性。治療4周后，所有患者的尿酸、血肌酐、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于治療前（P<0.01），其中CYP2C9*1/*1基因型患者的尿酸水平顯著低于*1/*3+*3/*3基因型患者（P<0.05），提示苯溴馬隆治療痛風(fēng)臨床療效良好，CYP2C9*1/*1基因型患者可能對該藥的應(yīng)答性更好。

已有研究表明，CYP2C9等位基因發(fā)生突變時，酶活性降低，易產(chǎn)生藥物毒性[16]。2015年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品不良反應(yīng)信息通報提示，應(yīng)警惕苯溴馬隆的肝損害風(fēng)險[17-18]。基于此，本研究比較了196例痛風(fēng)患者使用苯溴馬隆治療前后的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平變化情況，發(fā)現(xiàn)所有患者的上述指標水平均無明顯變化，且均在正常范圍內(nèi)，治療過程中也未發(fā)現(xiàn)肝功能嚴重異常者。這提示本研究中苯溴馬隆未對患者的肝功能造成明顯影響。目前，苯溴馬隆肝毒性的機制尚不明確，有多項研究提示CYP2C9基因多態(tài)性減弱了苯溴馬隆的代謝，使患者發(fā)生嚴重肝毒性的風(fēng)險升高[7，19]，但我國關(guān)于苯溴馬隆肝毒性致死的案例并不多見，這可能與我國CYP2C9*3基因發(fā)生突變的頻率較低、苯溴馬隆因慢代謝而對肝毒性產(chǎn)生的影響較小有關(guān)。關(guān)于苯溴馬隆肝毒性嚴重程度與各種族的CYP2C9基因多態(tài)性是否存在相關(guān)性有待進一步研究。

綜上所述，CYP2C9*3基因多態(tài)性影響了痛風(fēng)患者苯溴馬隆降尿酸的療效，其中CYP2C9*1/*1基因型患者對苯溴馬隆的應(yīng)答更好;此基因多態(tài)性與該藥肝毒性可能不相關(guān)。建議在使用苯溴馬隆治療痛風(fēng)及相關(guān)疾病前可考慮行CYP2C9*3基因檢測，對于CYP2C9*3突變基因攜帶者（*1/*3+*3/*3基因型），可使用其他降尿酸藥物進行替代。由于本研究為回顧性研究，樣本量有限，CYP2C9*3基因多態(tài)性與苯溴馬隆治療痛風(fēng)的療效及其肝毒性的相關(guān)性有待進一步擴大樣本量進行前瞻性研究。

參考文獻

[ 1 ] 王蕾明，盧立芹，徐瑾.苯溴馬隆治療痛風(fēng)伴高尿酸血癥對患者腎功能的影響及血清BUA水平變化與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，17（4）：109-112.

[ 2 ] LIN HC，DAIMON M，WANG CH，et al. Allopurinol，benzbromarone and risk of coronary heart disease in gout patients：a population-based study[J]. Int J Cardiol，2017，233：85-90.

[ 3 ] ROOS NJ，DUTHALER U，BOUITBIR J，et al. The uricosuric benzbromarone disturbs the mitochondrial redox homeostasis and activates the NRF2 signaling pathway in HepG2 cells[J]. Free Radic Biol Med，2020，152：216-226.

[ 4 ] HE LI，LI C，LIU XY，et al. Comparative study on the interaction between 3 CYP2C9 allelic isoforms and benzbromarone by using LC-MS/MS method[J]. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2017，1070：97-103.

[ 5 ] UCHIDA S，SHIMADA K，MISAKA S，et al. Benzbromarone pharmacokinetics and pharmacodynamics in différent cytochrome P450 2C9 genotypes[J]. Drug Metab Pharmacok，2010，25（6）：605-610.

[ 6 ] ZHANG MY，NIU JQ，WEN XY，et al. Liver failure associated with benzbromarone：a case report and review of the literature[J]. World J Clin Cases，2019，7（13）：1717- 1725.

[ 7 ] 梁華玉，王育琴.苯溴馬隆肝毒性機制的研究進展[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2016，18（4）：286-289.

[ 8 ] NEOGI T，JANSEN TLTA，DALBETH N，et al. 2015 Gout classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collabo- rative initiative[J]. Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789- 1798.

[ 9 ] 任丹陽，涂彩霞，李惠英，等. ADRB2（rs1042713）基因多態(tài)性對抗膽堿能藥物治療難治性哮喘患兒療效的影響[J].中國藥房，2019，30（23）：3265-3270.

[10] AHMED S，ALTAF N，EJAZ M，et al. Genetic variations in the drug metabolizing enzyme，CYP2E1，among va- rious ethnic populations of Pakistan[J]. PeerJ，2020，8（5）：e9721.

[11] LEON-MORENO LC，SALDANA-CRUZ AM，SANCHEZ-CORONA J，et al. Distribution of potential risk alleles and haplotypes of the CYP2C9 and CYP2C19 genes in Mexican native populations：a comparative study among Amerindian populations[J]. Meta Gene，2019，20：100565.

[12] ZHOU Y，INGELMAN-SUNDBERG M，LAUSCHKE VM. Worldwide distribution of cytochrome P450 alleles：a meta-analysis of population-scale sequencing projects[J].Clin Pharmacol Ther，2017，102（4）：688-700.

[13] HE L，CHEN SJ，LI JG，et al. Genetic and phenotypic frequency distribution of CYP2C9，CYP2C19 and CYP2D6 in over 3200 Han Chinese[J]. Clin Exp Pharmacol P，2020，47（10）：1659-1663.

[14] DORJI PW，TSHERING G，NA-BANGCHANG K.CYP2C9，CYP2C19，CYP2D6 and CYP3A5 polymorphisms in South-East and East Asian populations：a sy- stematic review[J]. J Clin Pharm Ther，2019，44（4）：508- 524.

[15] 林令華，孫守兵. CYP2C9基因多態(tài)性對苯溴馬隆藥動學(xué)的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（10）：759-762.

[16] PHUONG VN，HUYEN MTT，BICH TNT，et al. Polymorphic analysis of CYP2C9 gene in Vietnamese population[J]. Mol Biol Rep，2018，45（5）：893-900.

[17] TOMOYUKI O，RYUTARO U，YUMINA K，et al. Synthesis of novel benzbromarone derivatives designed to avoid metabolic activation[J]. Bioorg Med Chem Let，2018，28（23）：3708-3711.

[18] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. CFDA：警惕苯溴馬隆的肝損害風(fēng)險[J].上海醫(yī)藥，2015，36（5）：39.

[19] ROBERTS RL，WALLACE MC，WRIGHT DFB，et al.Frequency of CYP2C9 polymorphisms in Polynesian people and potential relevance to management of gout with benzbromarone[J]. Joint Bone Spine，2014，81（2）：160- 163.

（收稿日期：2020-11-25 修回日期：2021-02-17）

（編輯：鄒麗娟）