曾三平，劉志勇，曾志峰

（1.江西省新余市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 新余338004；2江西省新余市渝水區(qū)衛(wèi)生健康委員會藥檢所，江西 新余338000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度主要與膽管結(jié)石位置有關(guān)，其多位于左右膽管匯合部以上部位[1]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性膽道疾病，具有復(fù)雜的解剖位置，且同時會受到結(jié)石數(shù)量與部位等諸多種外界因素的干擾，使其在接受外科治療上有所困擾[2]。腹腔鏡即微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、切口小、對組織損傷小的特點(diǎn)，是目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用治療手段[3-4]。本研究選取2016年3月至2020年3月本院收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行分析，旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年3月至2020年3月于本院普外科接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者80例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與實驗組，各40例。對照組男21例，女19例；年齡30～57歲，平均（43.98±4.35）歲；病程5 d～16年，平均（10.59±2.13）年。實驗組男23例，女17例；年齡32～57歲，平均（44.51±4.27）歲；病程4 d～15年，平均（9.54±3.05）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，患者均簽署知情同意書。所有患者均經(jīng)B超、CT及MR+MRCP等常規(guī)影像學(xué)檢查證實為肝內(nèi)膽管結(jié)石者，無其他膽管疾病，可正常交流并積極配合完成治療者；同時無嚴(yán)重心肝功能障礙及其他嚴(yán)重器官性疾病，無合并肝膽腫瘤者，近期未接受過其他手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組接受傳統(tǒng)開腹聯(lián)合膽道鏡取石，行氣管插管，全麻，于腹直肌右側(cè)做一10～15 cm長切口，切除膽囊，切開膽總管前臂，清理結(jié)石，采用膽道鏡進(jìn)行檢查，確保無殘留結(jié)石后，再將引流T管置入，之后將腹壁切口與膽總管均進(jìn)行縫合。全部患者術(shù)后6周后經(jīng)T管竇道，給予膽道鏡檢查，判斷是否還有殘留的結(jié)石，若有，則使用取石籃取出。

1.2.2 實驗組實驗組接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，麻醉同對照組，建立CO2氣腹，將Calot三角解剖，充分暴露膽總管與左右膽管，控制腹壓力在13 mmHg左右，按照順序穿刺Trocar，將奧林巴斯公司生產(chǎn)的腹腔鏡置入，切除膽囊，切開肝十二指腸韌帶漿膜，暴露膽總管后，于膽總管前壁處采用電勾做一1.5 cm左右切口，以沖洗或擠壓的形式，清除周圍較為松動的結(jié)石，采用石鉗取出大體積結(jié)石，后沖洗膽總管。在患者右上腹穿刺孔，將奧林巴斯膽道鏡置入膽總管內(nèi)進(jìn)行觀察，若有殘留的結(jié)石并將其取出。再次沖洗膽道，膽總管留置T管引流，術(shù)后8周常規(guī)經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計并記錄兩組圍術(shù)期手術(shù)具體指標(biāo)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)以及住院天數(shù)。②結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率。經(jīng)B超檢查結(jié)石殘留數(shù)量以及術(shù)后3個月復(fù)發(fā)情況，并計算發(fā)生率。結(jié)石殘留率=結(jié)石殘留患者數(shù)/總例數(shù)×100%；術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率=術(shù)后3個月復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥。記錄切口感染、膽漏、膽道出血發(fā)生清潔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較實驗組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，腸道恢復(fù)時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率比較對照組中，結(jié)石殘余7例（20.00%），復(fù)發(fā)5例（12.50%）；實驗組中，結(jié)石殘余2例（5.00%），復(fù)發(fā)1例（2.50%）。實驗組結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率均略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.003、1.622，P=0.077、0.125）。

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較實驗組膽道出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）略低于對照組（17.50%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床治療該病多采用手術(shù)治療，但因肝內(nèi)膽管結(jié)石較大，且復(fù)雜多變，在一定程度上增加手術(shù)難度，還易誘發(fā)其他并發(fā)癥[5]。開腹行膽總管切開取石術(shù)是以往多見的一種治療方式，具有操作簡便、視野廣闊、手術(shù)時間較短等特點(diǎn)，可作為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段。但經(jīng)多次手術(shù)實踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式對患者的組織具有較大的創(chuàng)傷，術(shù)后易引起并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期預(yù)后效果不理想[6]。因此，如何選擇科學(xué)、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式至關(guān)重要，也是臨床一直研究的重點(diǎn)話題。

本研究結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)一般指標(biāo)均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），說明針對肝內(nèi)膽管結(jié)石實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其主要原因在于，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)勢在于切口小，對病灶周圍組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快。且相關(guān)研究[7]指出，腹腔鏡因?qū)δ懝軗p傷小，繼而有效降低膽漏、膽管狹窄、膽道出血、膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。通過實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)發(fā)現(xiàn)，雖手術(shù)時間較長，但術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)時間及住院等時間均較短，進(jìn)而證實微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作有關(guān)，醫(yī)療器械應(yīng)避免接觸竇道壁，手法需輕柔，進(jìn)退膽道鏡需緩慢。在手術(shù)中，針對較大體積的結(jié)石且難以取出時，可先進(jìn)行碎石處理，將探頭對準(zhǔn)結(jié)石中央進(jìn)行，且需給予結(jié)石保留一定操作空間，碎石時間應(yīng)＜2 h。此外，手術(shù)視野也十分關(guān)鍵，尤其是在碎石時，若出現(xiàn)“爆炸樣”彌漫征現(xiàn)象，應(yīng)及時停止操作，避免膽管損傷[8-12]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式對肝內(nèi)膽管結(jié)石清除均有一定效果，故在臨床治療中，可根據(jù)患者意愿等自身實際情況選擇合適的手術(shù)方法。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。