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        胰后入路托出式脾門淋巴結(jié)清掃在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

        2021-04-28 13:31:04常緒生蔡慧丁丹龔曉黎旭徐俊印慨
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年12期
        關(guān)鍵詞:胃癌

        常緒生,蔡慧,丁丹,龔曉,黎旭,徐俊,印慨

        (海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胃腸外科,上海200433)

        胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,2015年中國癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告顯示[1],我國新發(fā)胃癌病例數(shù)占世界新發(fā)胃癌病例數(shù)的50%,其中以進(jìn)展期胃癌為主。日本第4版《胃癌治療指南》[2]的胃癌D2根治術(shù)包括No.10淋巴結(jié)(脾門淋巴結(jié))清掃,但第5版[3]根據(jù)JCOG0110研究結(jié)果將清掃No.10淋巴結(jié)剔除出胃癌D2根治術(shù)范疇,但這個(gè)做這法有待商榷,該研究主要針對(duì)非大彎側(cè)胃癌是否需做脾切除而開展的,并不能回答脾門淋巴結(jié)是否需清掃的問題。文獻(xiàn)報(bào)道脾門淋巴結(jié)在中上部胃癌中的轉(zhuǎn)移率為8.8%~20.9%,所以并不能由此否定No.10淋巴結(jié)清掃的價(jià)值,但應(yīng)盡量避免切脾,而是行保脾的No.10淋巴結(jié)清掃。由于脾門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且手術(shù)操作空間狹小,脾門淋巴結(jié)清掃容易損傷脾門血管或脾臟引起無法控制的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,如何安全、有效地清掃脾門淋巴結(jié)一直是探討的熱點(diǎn)。保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃根據(jù)清掃方式的不同分為原位清掃及托出式清掃。托出式清掃需游離脾臟和胰體尾,并將其移出腹膜腔外進(jìn)行清掃,能充分暴露解剖結(jié)構(gòu),同時(shí)能清掃脾門后方的淋巴脂肪組織。本研究采用胰后入路運(yùn)用胰腺上下緣會(huì)師及抬脾的技術(shù)方法進(jìn)行拖出式脾門淋巴結(jié)清掃,對(duì)此回顧性分析50例患者的臨床病理資料,探討該技術(shù)的可行性和安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料選取2016年4月至2019年3月本院胃腸外科采用胰后入路拖出式脾門淋巴結(jié)清掃方法的50例胃癌手術(shù)患者(其中3例為新輔助化療患者),男24例,女26例;年齡34~82歲;腫瘤位于賁門24例,胃底5例,胃體21例;腫瘤T分期:T2 1例,T3 32例,T4 17例。

        1.2 方法50例患者均行全胃切除+胰后入路托出式脾門淋巴結(jié)清掃。全身麻醉,常規(guī)先行全胃切除+除脾門淋巴結(jié)之外的淋巴脂肪組織清掃,離斷食管及十二指腸,移除胃標(biāo)本,蒸餾水沖洗腹腔。

        胰腺上下緣會(huì)師技術(shù):脾動(dòng)脈起始部進(jìn)入胰腺上緣后間隙(見圖1a),沿此間隙順胰腺向左側(cè)游離至胰體尾后方達(dá)脾上極,吸引器抬起脾臟上極,切斷脾膈韌帶(見圖1b)。胰腺中部下緣切開后腹膜進(jìn)入胰腺后方Toldt間隙(見圖1c),切斷脾結(jié)腸韌帶(見圖1d),向外游離此間隙至胰尾、脾蒂、脾臟后方,向上與之前分離的胰腺上緣后間隙會(huì)師。

        抬脾技術(shù):胰腺上下緣會(huì)師后,胰腺體尾部貫通,吸引器抬起脾上極,切斷脾膈韌帶,從脾臟外側(cè)由上至下切斷外側(cè)脾腎韌帶,抬起脾下極由下向上切斷脾腎韌帶與之前切斷的脾腎韌帶連接(見圖1e),此時(shí)胰體尾、脾臟已完全從腹膜后游離,將脾臟連同胰體尾部一同翻向內(nèi)側(cè),拖出切口外。

        淋巴結(jié)的清掃采用先上緣后下緣再脾門的順序,助手牽好脾臟,保持胰腺上緣張力,超聲刀順著脾動(dòng)脈完整清掃No.11p、No.11d淋巴結(jié)。緊貼胰腺下緣清掃表面的淋巴脂肪組織至胃網(wǎng)膜左血管,根部切斷結(jié)扎,清掃No.4sb組淋巴結(jié)。最后清掃胰尾遠(yuǎn)端No.10淋巴結(jié),清掃從下向上、從胰尾向脾門方向分離前方的淋巴脂肪組織,將脾血管及各分支脈絡(luò)化,盡量不打開脾血管鞘,胃短血管根部結(jié)扎離斷。將脾臟翻轉(zhuǎn),清掃后方的淋巴脂肪組織,清掃后將脾臟放回脾窩。所有操作均在直視下進(jìn)行。胰腺后間隙內(nèi)無重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu),是Gerota筋膜前方疏松的Toldt間隙,游離時(shí)沿此間隙進(jìn)行,不要突破胰腺后筋膜和Gerota筋膜。清掃后的脾門情況(見圖1f)。

        圖1 手術(shù)過程圖片

        2 結(jié)果

        50例患者均采用此技術(shù)順利完成脾門淋巴結(jié)清掃。清掃脾門淋巴結(jié)時(shí)間30~65 min,失血量20~100 mL。脾門淋巴結(jié)陽性患者6例,脾門淋巴結(jié)陽性率為12.0%。術(shù)后1例腹腔出血行脾臟切除術(shù),1例胰瘺經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

        3 討論

        胃上部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜,與周圍重要臟器關(guān)系密切,Yukio Maezawa等[4]研究發(fā)現(xiàn)第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為13%,治療價(jià)值指數(shù)與其他胰腺上淋巴結(jié)相同。Chikara等[5]對(duì)根治性胃癌手術(shù)的患者進(jìn)行11年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),存在第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率為11%,而無第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為27%。Chikara等[6]研究發(fā)現(xiàn),第10組及第11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的5年生存率明顯低于陰性者(23.8%vs.41.4%,P<0.05)。第10組是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性影響預(yù)后的重要因素之一。日本第5版胃癌治療指南基于JCOG0110研究將清掃No.10淋巴結(jié)剔除出胃癌D2根治術(shù)清掃范疇。這個(gè)臨床研究并沒有回答是否需要No.10淋巴結(jié)清掃的問題,也未回答是否需行保留脾臟的No.10淋巴結(jié)清掃,僅說明對(duì)于非大彎側(cè)胃癌做脾切除并未使患者獲益。目前,是否需要No.10淋巴結(jié)的清掃仍有很大爭(zhēng)論,有學(xué)者認(rèn)為,在沒有高級(jí)別臨床證據(jù)出現(xiàn)前,全胃切除術(shù)T3以上的胃中上部癌,應(yīng)行No.10淋巴結(jié)清掃,但盡量避免切脾[7]。反對(duì)的學(xué)者認(rèn)為No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低,尤其是早期及小彎側(cè)的腫瘤,且手術(shù)技術(shù)難度大,沒有必要進(jìn)行[8]。本研究中脾門淋巴結(jié)陽性率為12.0%,6例脾門淋巴結(jié)陽性病例中有2例腫瘤位于胃底賁門,3例腫瘤位于胃體大彎,1例為革袋胃,表明在進(jìn)展期胃癌侵及胃大彎行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)可能會(huì)使患者獲益。

        以往為了更好地清掃No.10淋巴結(jié),多采用脾臟切除的方法。但術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高,與保脾No.10淋巴結(jié)清掃相比,遠(yuǎn)期生存并未提高[7-9]。目前保留脾臟的淋巴結(jié)清掃被廣泛接受。但脾門的解剖位置深,手術(shù)空間有限,同時(shí)脾臟組織質(zhì)脆,脾門血管變異多,原位徹底清掃淋巴結(jié)相當(dāng)困難,特別是清掃脾門血管后方的淋巴脂肪組織。胰腺后入路托出式方法,能夠輕松將胰體尾與脾臟搬到腹腔外,直視下對(duì)胰尾脾門淋巴結(jié)包括脾門后方淋巴結(jié)進(jìn)行“立體”清掃,保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。脾臟、胰尾托出切口,顯露充分,清掃操作簡(jiǎn)便易行。本組清掃脾門淋巴結(jié)時(shí)間30~65 min,手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于原位脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)間,但熟悉解剖路徑后,通過固定的手術(shù)流程將胰尾脾臟游離托出切口的操作并不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在開展此技術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn),胰體尾脾臟拖出后能更好的控制醫(yī)源性的脾實(shí)質(zhì)的撕脫出血,本研究有3例在游離胃脾韌帶時(shí)引起脾下極脾出血,托出脾臟后有2例出血自行停止,1例電凝止血,對(duì)手術(shù)過程中引起的脾臟實(shí)質(zhì)或脾血管的出血,可采用脾臟拖出的方法進(jìn)行止血。

        在膜解剖的基礎(chǔ)上采用胰腺上下緣會(huì)師技術(shù)及抬脾技術(shù)使手術(shù)更加簡(jiǎn)化,層面更清晰。胰腺背面的“胰床”Toldt間隙是胰腺和腎臟融合筋膜,是一層無血管的組織間隙,在此平面采用會(huì)師技術(shù)易能將上下緣貫通。脾腎韌帶的游離離斷是整個(gè)脾臟拖出的難點(diǎn),在胰體尾游離后采用吸引器抬脾的方法能增加操作空間,方便離斷脾腎韌帶。

        脾門淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的難點(diǎn),操作難度大,以膜解剖為基礎(chǔ)通過胰后間隙采取胰后入路托出式方法能更好的完成脾門淋巴結(jié)的清掃,是一種安全易行的方法。

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