馬明亮，王輝，周楠，劉宏智，張鍇，于妍潔

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，山東 濱州256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濱州256603）

下肢創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面是由多種因素影響導(dǎo)致的發(fā)生于下肢的開放性損傷，經(jīng)規(guī)范治療1個(gè)月以上仍難以愈合或無(wú)愈合傾向的一類創(chuàng)面的統(tǒng)稱[1]，由于該創(chuàng)面常伴隨局部軟組織缺損，骨質(zhì)外露以及骨折等情況，因此，在治療過(guò)程中常存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上增加了治療難度和治療時(shí)間[2]。針對(duì)由創(chuàng)傷導(dǎo)致的復(fù)雜難愈合創(chuàng)面，為尋求一種較為理想的解決方案，本研究,將MEBT/MEBO技術(shù)應(yīng)用于下肢創(chuàng)傷的復(fù)雜愈合創(chuàng)面治療過(guò)程中，并對(duì)治療效果及與其他相關(guān)文獻(xiàn)中所提及的治療方法進(jìn)行利弊分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2019年12月于本院就診的下肢創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面患者6例，其中男4例，女2例；成年患者5例，兒童患者1例；年齡10～61歲；創(chuàng)面部位：大腿2例，小腿2例，膝部1例，踝部1例；創(chuàng)面?zhèn)葎e：左側(cè)3例，右側(cè)3例；受傷原因：車禍傷4例，狗咬傷1例，機(jī)器損傷1例；創(chuàng)面大小最大為40 cm×25 cm，最小為8 cm×2 cm，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 受傷人員臨床資料Table 1 Clinical data of the injured persons

1.2 方法

1.2.1 對(duì)癥治療入院后完善常規(guī)檢查，對(duì)患者進(jìn)行病因治療，對(duì)合并其他疾病患者給予藥物對(duì)癥治療，將患者的生化指標(biāo)和病情控制在理想水平。

1.2.2 局部治療采用0.9%氯化鈉溶液浸濕的紗布條清除創(chuàng)口表面液化及壞死組織，顯露新鮮創(chuàng)面，而后于表面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏（厚度約1 mm左右）并用3～5層無(wú)菌紗布包扎固定，對(duì)合并潛在腔隙或竇道的創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)后濕潤(rùn)燒傷膏藥紗填塞處理。換藥頻率為每天2次，持續(xù)換藥至創(chuàng)面完全愈合，注意在治療過(guò)程中及時(shí)清除創(chuàng)面異物及液化壞死組織。

1.3 觀察指標(biāo)評(píng)估創(chuàng)面愈合效果。痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面縮?。?0%；有效：創(chuàng)面縮小20%～50%；無(wú)效，創(chuàng)面縮小＜20%。創(chuàng)面縮小率=（創(chuàng)面初始面積-創(chuàng)面殘余面積）/創(chuàng)面初始面積×100%[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果所有患者創(chuàng)面均實(shí)現(xiàn)愈合，愈合時(shí)間為4～8周，平均（6.67±1.89）周，隨訪時(shí)間為8～12周，平均（10.67±1.89）周。5例患者創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)愈合，1例愈合顯效；其中有1例患者存在創(chuàng)面攣縮，其他患者皮膚功能等預(yù)后效果均接近正常皮膚，所有患者皮膚均伴有不同程度的色素沉著，見表2。

表2 受傷人員治療及隨訪資料Table 2 Data of treatment and follow-up in injured person

2.2 典型病例患者，男，50歲，因“車禍傷致左下肢疼痛、流血伴活動(dòng)受限4 h”入院，自述傷后即感左膝及左小腿疼痛伴活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線提示：左脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，左脛腓骨骨折。為求進(jìn)一步治療來(lái)診，入院查體見左小腿中段內(nèi)側(cè)一長(zhǎng)約20 cm傷口，深達(dá)骨質(zhì)，傷口出血，污染嚴(yán)重，部分皮膚缺損，左小腿縱向叩擊痛（+），左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足各趾感覺減退，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

患者入院后完善檢查，于急診手術(shù)下行左小腿清創(chuàng)VSD+左脛骨切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后VSD因堵塞反復(fù)失效，去滲出物做細(xì)菌培養(yǎng)提示綠膿桿菌，給予敏感抗生素抗感染治療并于16 d后行左脛骨雙節(jié)段截骨延長(zhǎng)術(shù)、外固定架固定術(shù)、左小腿清創(chuàng)+骨水泥置入術(shù)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、左膝關(guān)節(jié)清理+置管沖洗術(shù)，于7 d后對(duì)創(chuàng)面行左小腿清創(chuàng)植皮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后皮膚愈合差，給予濕潤(rùn)燒傷膏外敷治療，每天換藥2次，4周后見創(chuàng)面較前愈合明顯，隨訪12周后見創(chuàng)面完全愈合，未見明顯瘢痕增生，見圖1。

圖1 車禍傷Figure 1 Traffic accident injury

3 討論

下肢創(chuàng)傷常會(huì)合并較大皮膚缺損、骨外露或骨折等情況，部分患者還會(huì)因受傷嚴(yán)重導(dǎo)致的生命體征不穩(wěn)定而無(wú)法耐受手術(shù)，導(dǎo)致創(chuàng)面因無(wú)法或不能徹底清創(chuàng)而增加感染的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)不愈合或延遲愈合等情況[4-5]。臨床上通常采用傳統(tǒng)換藥方式進(jìn)行治療，但有學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期觀察后指出該方法由于換藥頻繁，治療療程較長(zhǎng)，更易導(dǎo)致創(chuàng)口感染，使患者依從性降低，并存在有多器官功能障礙綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

針對(duì)清創(chuàng)不徹底而導(dǎo)致感染發(fā)生的問題，有學(xué)者提出使用臭氧或臭氧水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理[7]，臭氧具有極強(qiáng)的消毒殺菌功能和分解催化作用，能有效地將無(wú)機(jī)物及重金屬等分解或轉(zhuǎn)化為對(duì)人體無(wú)害的成分，也有臭氧聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療創(chuàng)面的報(bào)道[8]，在一定程度上降低了創(chuàng)面中白細(xì)胞介素-1（interleukin 1，IL-1）的表達(dá)[9]，從而增加纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)肉芽組織聚集以利于傷口收縮和創(chuàng)面愈合。

多項(xiàng)研究提出[10-12]，由于該類型復(fù)雜創(chuàng)面滲出物較多，頻繁進(jìn)行常規(guī)換藥預(yù)防感染會(huì)增加患者痛苦及醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，而傳統(tǒng)引流管引流對(duì)潛在及深部腔隙不能做到完全充分引流，因此提出采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）的方法，通過(guò)營(yíng)造功能與皮膚類似的生物膜屏障，不僅能為創(chuàng)面提供局部微環(huán)境，而且可以有效隔離細(xì)菌侵入，減少交叉感染的發(fā)生。同時(shí)，持續(xù)的負(fù)壓可以引流的同時(shí)幫助新鮮長(zhǎng)出的肉芽組織進(jìn)行相互貼合，進(jìn)一步縮小創(chuàng)面腔隙，改善周圍血供，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但對(duì)本研究中患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，有2例患者曾接受VSD治療，最終由于創(chuàng)面滲出較多，VSD在吸引過(guò)程中頻繁堵塞影響引流效果而放棄該方案。堵塞后的VSD材料自身便可作為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基進(jìn)而導(dǎo)致感染的發(fā)生，反復(fù)更換不僅增加患者痛苦，同時(shí)也造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力。

有研究表明，對(duì)復(fù)雜創(chuàng)面采用皮移植技術(shù)如微粒皮種植技術(shù)可以有效減輕手術(shù)致殘率，同時(shí)也可重復(fù)進(jìn)行操作[13]。由于該方法操作簡(jiǎn)單，安全性較高，在病房?jī)?nèi)局麻下也可對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)有基礎(chǔ)疾病如糖尿病等或不能耐受手術(shù)者適用。另外，也有學(xué)者提出將自體富血小板凝膠與皮瓣移植技術(shù)相結(jié)合，能有效提高生長(zhǎng)因子濃度加快慢性難愈合創(chuàng)面的修復(fù)速度[14]。此外，股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植等[15]皮瓣移植的方法同樣可以對(duì)難愈合創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，但考慮到本研究中患者細(xì)菌培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，皮瓣感染等風(fēng)險(xiǎn)較高，故不予采用。

相關(guān)基礎(chǔ)研究指出，MEBT/MEBO通過(guò)影響創(chuàng)面細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）尤其是MMP-2與MMP-9的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面中基底膜（basement membrane，BM）的降解，從而為毛細(xì)血管的新生出芽提供有利條件，促進(jìn)血管的生成，為創(chuàng)面部位的愈合提供足夠的營(yíng)養(yǎng)供給從而完成創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程[16]。另外，通過(guò)對(duì)細(xì)胞中PTEN的調(diào)控負(fù)反饋調(diào)節(jié)p-AKT的表達(dá)，激活PTEN/AKT通路，增強(qiáng)創(chuàng)面細(xì)胞的遷移，進(jìn)一步促進(jìn)愈合[17]。也有研究表明，MEBO能通過(guò)上調(diào)創(chuàng)面中BMP-7蛋白的表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面組織中脂肪細(xì)胞生成[18]，減緩成纖維細(xì)胞沉積從而減少瘢痕產(chǎn)生，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面再生。相關(guān)臨床研究也表明，濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)的有效成分能與創(chuàng)面中壞死組織進(jìn)行一系列生化反應(yīng)[19]，能有效降低瘢痕形成及攣縮的可能性。同時(shí)，其所營(yíng)造的生理性濕潤(rùn)環(huán)境能避免痂皮開裂，減少二次損傷的發(fā)生，降低患者痛苦[20]。但值得注意的是，雖然本研究中所有創(chuàng)面均實(shí)現(xiàn)愈合且最終細(xì)菌培養(yǎng)提示陰性，但不排除有低毒性細(xì)菌存在的可能，其對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后造成的影響仍需在后續(xù)研究中加以證明。

綜上所述，MEBT/MEBO技術(shù)能夠提高創(chuàng)面愈合效率，減輕患者疼痛，有效改善預(yù)后，可應(yīng)用于部分下肢創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的治療過(guò)程中，值得臨床推廣應(yīng)用。