王 艷

澳門理工學(xué)院，澳門999078

隨著人口老齡化趨勢加劇和慢性病患病率增加[1]，澳門社會對臨終照護(hù)的需求逐漸增大。臨終照護(hù)是體現(xiàn)“全人”理念的持續(xù)性照護(hù)重要內(nèi)容之一[2]，臨終照護(hù)能力被認(rèn)為是護(hù)理本科生應(yīng)具備的能力之一[3]。澳門護(hù)理教育尚未將臨終照護(hù)正式納入本科課程體系。本研究旨在對澳門護(hù)理本科生臨終照護(hù)知識、臨終照護(hù)態(tài)度和死亡應(yīng)對情況進(jìn)行調(diào)查分析，為下一步開設(shè)臨終照護(hù)課程提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究從二年級～四年級護(hù)理本科生180 人中招募自愿參與者作為調(diào)查對象，共有128 名護(hù)生自愿參與了本次調(diào)查。因一年級護(hù)生尚處于護(hù)理基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段，尚未涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等專業(yè)課程，因此不適合接受本調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用一般資料調(diào)查表（年級、性別、有無照顧病人的經(jīng)歷）護(hù)理臨終照護(hù)問卷(Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN)、弗梅爾特臨終照護(hù)態(tài)度問卷(Frommelt Attitude Towards Care of the Dying，F(xiàn)ATCOD)、死亡應(yīng)對量表(Coping with Death Scale,CDS)調(diào)查研究對象臨終照護(hù)知識掌握情況、對臨終照護(hù)的態(tài)度及死亡應(yīng)對情況。①PCQN：由Ross 等[4]于1996 年發(fā)展，用于測試受試者的臨終照護(hù)知識。問卷包括哲學(xué)與原則（4 題）、疼痛和癥狀管理（13 題）、精神和靈性（3 題）3 個維度，共20 題。每題有“對”“錯”“不知道”3 個選項(xiàng)；回答正確計1 分，回答錯誤或不知道計0 分。得分越高，代表對臨終照護(hù)知識掌握程度越好。問 卷Cronbach's α 系 數(shù) 為0.78。 ②FATCOD：由Frommelt[5]于2003 年發(fā)展，問卷含30 題，采用李克特5 級評分法，1～5 分分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意和非常同意。其中15 題為反向計分。得分越高，代表越積極的臨終照護(hù)態(tài)度。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.89[6]，評分者信度為1.00。③CDS[7]：由Bugen于1989 年發(fā)展，旨在測試受試者自認(rèn)為的死亡應(yīng)對能力。問卷共30 個條目，采用李克特7 級評分法，1 分代表完全不同意，4 分代表中立立場，7 分代表完全同意。其中2 題為反向計分。得分越高，代表受試者認(rèn)為自己擁有越高的死亡應(yīng)對能力。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，避免提示、暗示性語言，安排研究對象在安靜環(huán)境下獨(dú)立完成。問卷現(xiàn)場回收并核查，若有漏填項(xiàng)，請研究對象當(dāng)場補(bǔ)充完整。共發(fā)放問卷128 份，回收問卷128 份，有效問卷128 份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行描述；組間比較采用t 檢驗(yàn)或單因素方差分析；影響因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況(見表1)

表1 研究對象一般資料（n=128）

2.2 護(hù)理本科生PCQN、FATCOD 和CDS 得分 護(hù)理 本 科 生PCQN、FATCOD、CDS 總 分 分 別 為（10.51±2.31）分、（111.04±8.56）分、（122.74±18.89）分；PCQN 3 個維度得分見表2。CDS 各條目得分（見表3）。

表2 護(hù)理本科生PCQN 得分（n=128） 單位：分

表3 護(hù)理本科生CDS 各條目得分 單位：分

2.3 不同性別、年級、臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)護(hù)理本科生PCQN、FATCOD 和CDS 得分比較（見表4）

表4 不同性別、年級、臨終照護(hù)經(jīng)歷護(hù)理本科生PCQN、FATCOD 和CDS 得分比較（±s） 單位：分

表4 不同性別、年級、臨終照護(hù)經(jīng)歷護(hù)理本科生PCQN、FATCOD 和CDS 得分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類男女人數(shù)28 100年級t 值P二年級三年級四年級F 值42 51 35臨終照護(hù)經(jīng)歷P無有33 95 t 值P PCQN 9.46±2.74 10.80±2.10?2.389＜0.05 10.14±2.75 10.49±2.64 10.97±0.45 2.541＞0.05 9.67±2.72 10.80±2.09?2.178＜0.05 FATCO 107.64±10.62 111.99±7.68?2.022＜0.05 109.79±9.67 110.84±9.70 112.83±4.18 2.135＞0.05 108.00±10.0 112.09±7.80?2.412＜0.05 CDS 115.07±20.72 124.89±17.87?2.480＜0.05 120.29±22.51 123.16±21.70 125.09±3.97 1.068＞0.05 116.24±22.31 125.00±17.11?2.055＜0.05

2.4 死亡應(yīng)對影響因素的多元線性回歸分析 以研究對象CDS 得分為應(yīng)變量，以一般情況、PCQN、FATCOD 得分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表5?；貧w方程的調(diào)整后R2為0.915。臨終照護(hù)知識（PCQN 評分）和臨終照護(hù)態(tài)度（FATCOD 評分）是死亡應(yīng)對的影響因素（P＜0.05）。

表5 死亡應(yīng)對影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)理本科生一般資料分析 調(diào)查顯示，澳門護(hù)理專業(yè)男生比例的占總?cè)藬?shù)的1/5，越來越多的男性加入澳門護(hù)理行業(yè)。本院護(hù)生從一年級開始進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)內(nèi)容從基礎(chǔ)護(hù)理的技術(shù)操作逐漸向?qū)？谱o(hù)理、全人護(hù)理實(shí)踐過渡。澳門目前有一所臨終照護(hù)機(jī)構(gòu)，相對于70 萬的澳門人口，床位數(shù)量有限，因此絕大部分病人是在醫(yī)院離世的。學(xué)院安排護(hù)生在三年級到該機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期1 周的實(shí)習(xí)。因此，三年級、四年級的護(hù)生基本都有照顧臨終病人的經(jīng)驗(yàn)；部分二年級護(hù)生，也在醫(yī)院實(shí)習(xí)的過程中獲得了照顧臨終病人的經(jīng)驗(yàn)，而本研究中無臨終照護(hù)經(jīng)歷的護(hù)生基本集中在二年級。

3.2 臨終照護(hù)知識 缺乏臨終照護(hù)知識是目前護(hù)士照顧臨終病人時面臨的問題之一，與本科階段相關(guān)內(nèi)容教育不足有關(guān)[8-9]。澳門護(hù)生PCQN 得分為（10.51±2.31）分，略高于其他地區(qū)的研究報告。Qadire[10]對220 名約旦護(hù)生的調(diào)查顯示，PQCN 的得分為（8.0±3.1）分；Karkada 等[11]的研究中，三年級護(hù)理本科生PCQN 的得分為（6.4±1.6）分；Dimoula 等[12]對529 名希臘護(hù)生調(diào)查顯示，PCQN 得分為（8.2±2.8）分。研究結(jié)果提示，學(xué)院雖未開設(shè)專門的臨終照護(hù)課程，但護(hù)生從不同理論科目的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)中獲得了一些臨終照護(hù)知識。例如《內(nèi)外科護(hù)理》《老年護(hù)理》等科目會涉及臨終照護(hù)知識，內(nèi)科、外科、腫瘤科以及老年院等實(shí)習(xí)是護(hù)生獲取臨終照護(hù)知識的主要來源。女生的得分高于男生，提示女生可能比男生掌握的臨終照護(hù)知識、技能更多。研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)有臨終照護(hù)經(jīng)歷的護(hù)生，PCQN 得分高于無臨終照護(hù)經(jīng)歷的護(hù)生，此結(jié)果證實(shí)護(hù)生確實(shí)可以從臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)中獲取一定的知識。3 個年級護(hù)生的PCQN 得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)生對臨終照護(hù)知識的掌握并未隨著年級的增加而增長，提示臨終照護(hù)知識具有特殊性，并不能靠對一般理論科目的學(xué)習(xí)和臨床輪轉(zhuǎn)帶來較大的進(jìn)步，這一研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在護(hù)理本科課程體系中開設(shè)臨終照護(hù)科目的必要性。PCQN 得分中，哲學(xué)與原則維度均分為1.76分（滿分4 分），疼痛與癥狀管理維度均分為7.57 分（滿分13分），精神和靈性維度均分為1.18分（滿分為3分）?？梢钥闯觯o(hù)生每個維度的得分都有待提高。護(hù)生回答錯誤較多的問題舉例如下。Q1（哲學(xué)與原則維度）：較多護(hù)生誤以為臨終照護(hù)只有在病情明顯惡化的時候才是恰當(dāng)?shù)倪x擇，事實(shí)上臨終照護(hù)應(yīng)該開始得更早，如在疾病診斷為惡性后，即使病人沒有出現(xiàn)任何癥狀，臨終照護(hù)就應(yīng)該開始。Q3（疼痛與癥狀管理維度）：護(hù)生錯誤地認(rèn)為病變程度才是決定疼痛治療的方法，事實(shí)上臨終病人病變程度與疼痛程度并非總是一致，疼痛管理的依據(jù)是病人疼痛的程度，這也是臨終照護(hù)的原則之一——“癥狀控制優(yōu)先于疾病治療”的體現(xiàn)。Q5（精神和靈性維度）：護(hù)生認(rèn)為家屬一定要持續(xù)陪伴直到病人死亡。對家屬的關(guān)愛也是臨終照護(hù)非常重要的內(nèi)容之一，在照護(hù)臨終病人的過程中家屬身心承受巨大壓力，護(hù)士應(yīng)該適時給予家屬放松和舒緩的時間及空間，對于一些可能導(dǎo)致家屬惡性情感體驗(yàn)的情境可盡量避免。如果忽略了對家屬的保護(hù)，會導(dǎo)致照護(hù)臨終親人的這一經(jīng)歷對家屬余下的人生帶來重大陰影。由此可以看出，對臨終照護(hù)知識的加強(qiáng)，應(yīng)從理論基礎(chǔ)、實(shí)踐、靈性3 個層面全方位加強(qiáng)。

3.3 臨終照護(hù)態(tài)度 澳門護(hù)生FATCOD 得分為（111.04±8.56）分，在已有的研究中屬于中等水平。如瑞典學(xué)者報道的護(hù)生FATCOD 得分為（123.0±10.1）分[13]；印度尼西亞學(xué)者報道的護(hù)生FATCOD 得分 為（93.83±5.96）分[14]；巴 勒 斯 坦 報 道 的 護(hù) 生FATCOD 得分為（93.83±5.96）分[15]。澳門護(hù)生全部為本地居民，受傳統(tǒng)文化影響，人們對死亡這一話題并非諱莫如深。臨終照護(hù)引入澳門后，受到社會廣泛關(guān)注，澳門政府更是全額資助本地唯一的臨終照護(hù)機(jī)構(gòu)中病人的所有費(fèi)用，但因床位有限，尚不能滿足澳門民眾的需求。整體層面上看，澳門社會對于臨終照護(hù)的需求和態(tài)度較為正向，認(rèn)為臨終照護(hù)是一件有意義的事情。本研究結(jié)果顯示，不同性別護(hù)生FATCOD 得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明女生對臨終照護(hù)態(tài)度的積極程度高于男生。3 個年級護(hù)生臨終照護(hù)的態(tài)度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示現(xiàn)有的課程設(shè)置，并未能使護(hù)生隨著學(xué)習(xí)的深入對臨終照護(hù)態(tài)度帶來改變。有臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)護(hù)生的FATCOD 得分高于無臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生。態(tài)度是一種心理現(xiàn)象，是對人、事、現(xiàn)象、觀念等心理的內(nèi)在體驗(yàn)以及外在的行為傾向；態(tài)度可以通過經(jīng)驗(yàn)的獲取而發(fā)生改變。負(fù)性態(tài)度會影響臨終照護(hù)的工作質(zhì)量，長此以往也令護(hù)士承受巨大的身心壓力。本研究結(jié)果提示，學(xué)院應(yīng)增加護(hù)生臨終照護(hù)機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)時間，或者采用臨終照護(hù)的模擬教學(xué)，使護(hù)生在獲取經(jīng)驗(yàn)的過程中，逐步建立積極的臨終照護(hù)態(tài)度。

3.4 死亡應(yīng)對 應(yīng)對是指個體調(diào)節(jié)其思考和行為以解決壓力源并管理因壓力帶來的情緒反應(yīng)的過程[16]。湯麗娟等[17]報道，三年級護(hù)生CDS 得分為（119.09±19.54）分；曾煥堂等[18]報道，護(hù)生CDS 得分為142.9 分。有研究顯示，教育可以改善護(hù)生對臨終照護(hù)的態(tài)度并幫助護(hù)生發(fā)展應(yīng)對死亡的能力[19-21]。Bugen 發(fā)展CDS的初衷是在死亡教育課程前后對護(hù)生進(jìn)行測試，以達(dá)到評價教學(xué)效果的目的。本研究結(jié)果顯示，男生的死亡應(yīng)對能力低于女生；無臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生死亡應(yīng)對能力低于有經(jīng)驗(yàn)護(hù)生；3 個年級護(hù)生的死亡應(yīng)對能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明護(hù)生死亡應(yīng)對能力并不能隨著年級的增加而自然獲得，而照護(hù)臨終者的經(jīng)歷則能提高護(hù)生的死亡應(yīng)對能力。研究發(fā)現(xiàn)，在對臨終者后事的處理方面護(hù)生得分較低，例如Q4（我知曉殯葬服務(wù)的所有內(nèi)容）、Q5（我知曉所有安排處理遺體的方式）、Q11（我知曉所有葬禮的安排事宜）均分分別為3.52 分、3.19 分、3.20 分。提示護(hù)生缺乏相關(guān)知識可能會導(dǎo)致對家屬的支持照顧出現(xiàn)缺陷。護(hù)生臨終照護(hù)交流中感到困難，體現(xiàn)在Q23（我知道如何跟小朋友講死亡）得分為3.17 分，Q24（當(dāng)我和失去親人者相處時，我可能說錯話）得分為3.08 分（反向計分題）。結(jié)果提示，與病人及家屬的溝通應(yīng)當(dāng)成為臨終照護(hù)教育的重要內(nèi)容。一個人對自己死亡的思考、安排是自我死亡觀最根本的體現(xiàn)，病人的臨終及死亡提醒護(hù)士自身也是“終將死亡”的個體，而可能會對護(hù)士的死亡觀產(chǎn)生影響，護(hù)士自身生死觀會在護(hù)理行為中體現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示，Q8（我準(zhǔn)備好面對自己的臨終過程）和Q9（我準(zhǔn)備好接受自己的死亡）兩題的得分較低，均為3.17 分。因此，在進(jìn)行臨終照護(hù)教育的時候，除了將研究對象作為“護(hù)士”來進(jìn)行培訓(xùn)，也不能缺失將研究對象作為“人”來進(jìn)行教導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)生對自己的死亡進(jìn)行深刻反思。

3.5 臨終照護(hù)知識、臨終照護(hù)態(tài)度和死亡應(yīng)對的關(guān)系 多元回歸方程的調(diào)整后R2為0.915，提示回歸模型的總變異中有91.5%可被自變量解釋。多元回歸分析結(jié)果顯示，研究對象的性別、年級、是否有臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)3 個指標(biāo)對死亡應(yīng)對能力的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，PCQN、PATCOD 得分是死亡應(yīng)對的影響因素；共線性分析方差膨脹系數(shù)均小于5，屬于可接受范圍。研究結(jié)果顯示，如果豐富臨終照護(hù)知識，構(gòu)建積極臨終照護(hù)態(tài)度，可幫助護(hù)生提升死亡應(yīng)對能力，此研究結(jié)果為臨終照護(hù)課程設(shè)置提供了切實(shí)的路徑指導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究顯示，澳門護(hù)生臨終照護(hù)知識和態(tài)度處于中等水平；為提升護(hù)生臨終照護(hù)的知識、態(tài)度和死亡應(yīng)對，需要在課程設(shè)置中開設(shè)專門的臨終照護(hù)課程；可以通過臨終照護(hù)知識和臨終照護(hù)態(tài)度的提升，提高護(hù)生的死亡應(yīng)對能力。