李 珊 李 倩 林怡虹

（1、福建省立醫(yī)院，福建 福州350001；2、福建省康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

高血壓是維持性血液透析患者并發(fā)心血管疾病的獨立危險因素，相關(guān)資料顯示[1]，在接受維持性血液透析治療的終末期腎衰患者中有50%-90%合并高血壓。另有研究報道[2]，維持性血液透析合并高血壓患者的血壓變異性是導(dǎo)致其繼發(fā)心血管疾病、靶器官受損的主要因素。因此，在高血壓患者血透過程中不僅要改善其臨床癥狀，還需平穩(wěn)降低血壓水平，減少血壓變異性，以更好地改善患者的臨床結(jié)局。集束化護理是以循證護理為基礎(chǔ)針對某一護理問題而制定的護理措施集合，其實施目的是為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[3]。本研究將集束化護理應(yīng)用于維持性血液透析合并高血壓護理中，觀察其對患者血壓變化、并發(fā)癥的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年5月我院收治的78 例維持性血液透析合并高血壓患者進行研究，并采用隨機抽簽法將上述患者隨機分為兩組，各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合血液透析治療的指征[4]；（2）接受規(guī)律血透3 個月以上，每周血透2-3 次；（3）符合《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）[5]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患者自愿參與研究，簽訂了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有冠心病、腦卒中等心腦血管疾病；（2）合并急性腎衰、嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤等疾病。

1.2 方 法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，包括遵醫(yī)囑予以降壓藥物治療，定時監(jiān)測和記錄患者的血壓、心率等生命體征指標(biāo)，并向患者開展血液透析、高血壓防治等相關(guān)知識宣教，并適時予以心理安慰和飲食指導(dǎo)，保障患者在舒適安全環(huán)境中接受治療和護理。

1.2.2 在此基礎(chǔ)上，觀察組加行集束化護理，具體內(nèi)容如下：

（1）調(diào)整超濾方案：在血透開始前，應(yīng)用人體成分測量儀檢測患者的體液含量及分布變化，準(zhǔn)確判斷患者的干體質(zhì)量，根據(jù)每10kg 體質(zhì)量多超濾100g 水的標(biāo)準(zhǔn)計算出患者此次透析治療的超濾方案，在透析過程中密切觀察患者的耐受情況，若不耐受超濾方案改為每10kg 體質(zhì)量多超濾50g，再逐步加強超濾。同時密切監(jiān)測患者的收縮壓變化，以透析間期每小時收縮壓增加<10mmHg 為宜。

（2）實施可調(diào)鈉透析：責(zé)任護士遵醫(yī)囑把患者的透析機中鈉曲線設(shè)置為階梯型，鈉離子濃度先設(shè)置145mmol/L，再逐漸降到137mmol/L。

（3）個性化處理：部分體質(zhì)量增長過多過快或超濾方案經(jīng)調(diào)整仍不耐受的，應(yīng)延長其透析時間，增強透析頻率。

（4）健康教育：告知患者情緒對血壓控制的影響，并教導(dǎo)其保持情緒穩(wěn)定的方法。同時教導(dǎo)患者低鹽飲食，食用低鈉鹽，向其派發(fā)小鹽勺（1 勺=2g），囑其每日食鹽量控制在4-6g，并盡量減少醬油、味精的攝入量，禁止進食方便面、腌制品、零食等。

（5）加強隨訪：在患者離院時交代清楚藥物服用時間、用法用量，同時安排專職護士每周電話隨訪1次，了解患者用藥情況以及其血壓水平，并囑患者家屬定時測量患者的血壓，一旦出現(xiàn)異?；蚱渌涣及Y狀及時回院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個月、12 個月血壓變異情況，包括收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)。

（2）對比兩組患者12 個月內(nèi)心力衰竭、水腫、頸動脈粥樣硬化、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料予以χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以±s描述，予以t檢驗，P<0.05 為差異存有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

觀察組與對照組的性別、年齡、透析齡、高血壓病程、血壓分級的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓變異情況對比

干預(yù)前，兩組收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6 個月、12 個月后，觀察組上述各項血壓變異系數(shù)指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血壓變異情況對比（±s）

表2 兩組血壓變異情況對比（±s）

項目收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（mmHg）舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（mmHg）收縮壓變異系數(shù)（%）舒張壓變異系數(shù)（%）時間干預(yù)前干預(yù)6 個月干預(yù)12 個月干預(yù)前干預(yù)6 個月干預(yù)12 個月干預(yù)前干預(yù)6 個月干預(yù)12 個月干預(yù)前干預(yù)6 個月干預(yù)12 個月觀察組（n=39）18.71±2.16 13.14±1.26 9.86±0.90 10.63±1.72 7.85±1.00 6.52±1.15 13.08±1.70 10.28±2.01 8.09±0.92 11.82±1.88 7.97±1.04 6.66±0.82對照組（n=39）18.53±2.09 15.37±1.72 12.25±1.21 10.64±1.61 8.86±1.08 7.82±0.93 12.73±1.64 11.43±1.92 10.02±1.01 11.90±1.57 9.57±1.11 8.04±0.87 t 值0.355 6.521 9.898 0.043 4.310 5.478 0.907 2.564 8.777 0.201 6.553 7.202 P 值0.723<0.001<0.001 0.966<0.001<0.001 0.367 0.012<0.001 0.842<0.001<0.001

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比

隨訪12 個月，觀察組心力衰竭、水腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組的頸動脈粥樣硬化、腦出血發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

在臨床上，大多數(shù)維持性血液透析患者伴有高血壓，而且隨著其透析齡增加，高血壓發(fā)生率就越高。一項隊列研究顯示[6]，229688 例維持性血液透析患者中有86%合并高血壓，但其在只有30%患者的血壓水平獲得良好控制，提示維持性血液透析合并高血壓普遍存在，但血壓控制率并不理想。

集束化護理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過歸納及總結(jié)而組織形成的一種護理策略，其并非單一實施某一項護理措施，而是集中、持續(xù)、捆綁化共同實施一系列被臨床證實有效的治療及護理措施用于臨床各種疾患處理中，相比單獨執(zhí)行更能改善護理結(jié)局[7]。相關(guān)文獻指出[8-9]，維持性血液透析患者在血透過程中血壓波動較大的原因有以下幾項因素：（1）患者機體存有水鈉潴留；（2）忽略干體質(zhì)量、超濾量對血壓的影響；（3）患者飲食中攝鈉量較多；（4）情緒波動大；（5）透析不充分等。本研究針對上述原因?qū)嵤┘o理，借助人體成分測量儀準(zhǔn)確客觀評價患者的干體質(zhì)量，并根據(jù)其干體質(zhì)量以及耐受度合理調(diào)節(jié)超濾方案，將患者透析起家的血壓控制在低波動范圍內(nèi)；通過利用可調(diào)鈉曲線防治水鈉潴留，并通過健康教育以使患者正確認(rèn)識血液透析合并高血壓的防護要點，并加強低鈉飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)以避免血壓波動的誘發(fā)因素；最后通過加強隨訪以動態(tài)了解患者的病情、血壓情況，及時給予專業(yè)的護理指導(dǎo)，以預(yù)防病情惡化。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)6 個月、12 個月，觀察組的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)顯著低于對照組，且隨訪12 個月觀察組心衰、水腫發(fā)生率顯著低于對照組，與李玉芳[10]的研究結(jié)果相似，進一步證實了集束化護理能夠有效穩(wěn)定維持性血液透析合并高血壓患者的血壓水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于改善其預(yù)后。