張旭剛 李維青 李寶重 李志田 姜福勝

肺癌根治術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性乳糜胸是相對(duì)少見的。由于胸導(dǎo)管及淋巴管道系統(tǒng)解剖的特殊性，術(shù)中解剖肺門血管或支氣管，以及清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，易致毛細(xì)淋巴管、淋巴管甚至胸導(dǎo)管損傷，從而發(fā)生乳糜胸，繼而誘發(fā)水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭，如處理措施不當(dāng)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率低，相關(guān)研究的規(guī)模小且病例數(shù)少，其診療流程多遵照食管癌術(shù)后乳糜胸的診治指南。但是，兩種疾病術(shù)后導(dǎo)致乳糜胸的管理存在明顯差異。本研究回顧性分析36例肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床資料，探討乳糜胸發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，規(guī)范診療流程，供同道借鑒。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年5月至2019年12月，我院行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃者共1473例，其中術(shù)后并發(fā)乳糜胸者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受開胸或胸腔鏡肺葉或全肺切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：行肺段或楔形切除的肺癌患者；同期行多種胸部手術(shù)者；出院后確診遲發(fā)性乳糜胸者；術(shù)后未放置胸腔引流管，無法判斷者。乳糜胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔引流液呈乳白色；胸引流量增多，行胸水生化分析，pH值為7.4～7.8，甘油三酯含量﹥110 mg/dl，乳糜試驗(yàn)陽性，蘇丹Ⅲ染色可見脂肪球或脂蛋白分析證實(shí)為乳糜微粒。

二、乳糜胸治療措施

確診乳糜胸后，首選保守治療，主要包括維持胸腔引流、飲食調(diào)節(jié)、化學(xué)性胸膜粘連術(shù)。根據(jù)胸引流量的多少，可采取單純飲食控制，包括低脂飲食，禁食后全胃腸外營養(yǎng)。飲食調(diào)節(jié)控制不佳后可行化學(xué)性胸膜粘連術(shù)，一般選用50%葡萄糖+滑石粉：100 mL的50%葡萄糖液混合5-10g無菌滑石粉，將懸濁液經(jīng)胸管注射入胸腔，夾閉胸管2-5小時(shí)，鼓勵(lì)患者不斷變換體位，造成臟層與壁層胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，效果不佳者可反復(fù)多次注射治療。保守治療失敗后選擇手術(shù)治療，多采用胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)前行淋巴管造影，明確乳糜漏的位置，術(shù)中尋找胸導(dǎo)管并游離，在瘺口的遠(yuǎn)、近兩端行雙重結(jié)扎或縫扎。若不能明確乳糜漏的位置或懷疑多處損傷者，可行膈肌上行胸導(dǎo)管結(jié)扎。

三、觀察指標(biāo)

納入分析的臨床因素包括患者的年齡、性別、吸煙史、肺部疾病史、糖尿病史、術(shù)前輔助治療史、腫瘤部位、手術(shù)方式、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期等。同時(shí)采集乳糜胸診斷及治療的特異性變量，包括胸水的甘油三酯含量、24h胸引量、總胸引量、術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間、化學(xué)性胸膜固定例數(shù)、二次手術(shù)例數(shù)等。

四、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床一般資料對(duì)比

本研究共納入1473例患者，其中并發(fā)乳糜胸者36例(2.4%)，乳糜胸組的男性(83.3%)、吸煙史(75.0%)、肺部疾病史(41.7%)、糖尿病史(44.4%)均較非乳糜胸組的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳糜胸組的右肺上葉切除術(shù)占41.7%明顯高于非乳糜胸組的27.8%，N2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較非乳糜胸組高發(fā)(30.6%vs7.7%P<0.05)。病理類型鱗癌較腺癌多見(P<0.05)。乳糜胸組Ⅱ/Ⅲ期患者明顯多于非乳糜胸組(86.1%vs32.3%P<0.05)(見表1)。

表1 1473例患者的一般資料

二、乳糜胸的治療流程

36例乳糜胸患者均首選保守治療，包括低脂飲食(脂肪攝入<10g/d)、完全禁食+全胃腸外營養(yǎng)治療、化學(xué)性胸膜固定術(shù)(滑石粉+高糖)。其中保守治療成功者30例(83.3%)，手術(shù)干預(yù)6例(見圖1)。6例二次手術(shù)者中3例術(shù)前行淋巴管造影檢查，證實(shí)漏出位置，1例位于隆突下水平，1例位于4R區(qū)淋巴結(jié)位置，1例位于主動(dòng)脈弓水平；3例患者術(shù)前未行淋巴管造影檢查，于術(shù)前2-4h進(jìn)食300 mL橄欖油，術(shù)中可見胸導(dǎo)管瘺口處乳白色液體溢出，在瘺口的遠(yuǎn)、近兩端行雙重縫扎(見圖1)。

圖1 乳糜胸的治療流程圖

三、乳糜胸的特征

36例乳糜胸者胸水甘油三酯含量為123-1015 mg/dl，平均為367.4±202.6 mg/dl。治療前24小時(shí)胸引量為320-1750 mL，平均為823.3±516.5 mL。術(shù)后第一天均常規(guī)正常飲食，術(shù)后確診時(shí)間平均為2.4天，術(shù)后帶胸管天數(shù)平均為8.3天(見表2)。保守組與手術(shù)組比較，其甘油三酯含量無明顯差異，而24小時(shí)胸引量明顯低于后者(550.5 mLvs1233.3 mL)，帶胸管天數(shù)明顯少于后者(6.8dvs13.2d)(見表3 )。

表2 36例乳糜胸的臨床特征

表3 保守組與手術(shù)組臨床指標(biāo)對(duì)照

討 論

乳糜液中含有大量淋巴細(xì)胞、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及游離脂肪酸等成分，對(duì)維持機(jī)體的免疫功能、營養(yǎng)、血漿容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要意義。如果術(shù)后并發(fā)乳糜胸，增加患者身心負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降、低蛋白血癥，延長住院時(shí)間，且有再手術(shù)的可能，如處理措施不及時(shí)或不當(dāng)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

由于胸導(dǎo)管與奇靜脈、肋間靜脈間存在著廣泛的淋巴靜脈交通網(wǎng)[2], 而且與縱隔前后淋巴結(jié)、氣管或支氣管旁淋巴結(jié)之間有廣泛的淋巴側(cè)支通路，術(shù)中解剖肺門血管、游離支氣管或清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，損傷上述交通網(wǎng)或側(cè)支通路，導(dǎo)致醫(yī)源性乳糜胸的發(fā)生[3]。此外，胸導(dǎo)管存在先天性解剖變異可能，有雙干型、分支型、右位型等，術(shù)中常規(guī)操作有導(dǎo)致?lián)p傷可能[4]。本組數(shù)據(jù)肺癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率2.4%，高于2003年Kutlu等[5]報(bào)道的 1.04%，而其報(bào)道的7例乳糜胸患者中僅2例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。而本組的1473例肺癌病例中不包含淋巴結(jié)采樣者，均接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃站數(shù)至少6站。隨著系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃策略的推廣，近幾年的報(bào)道表明，肺癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸的發(fā)病率為1.4% -4.0%[6-8]。

本研究表明右肺術(shù)后乳糜胸發(fā)生率較左側(cè)高發(fā)，尤其是右肺上葉癌根治術(shù)后乳糜胸占比為41.7%，明顯高于其他肺葉切除組(P<0.05)。研究者們普遍認(rèn)可肺癌術(shù)后右側(cè)乳糜胸高發(fā)，2013年Takuwa等[9]回顧分析1580例患者，37例患者并發(fā)乳糜胸，其中右側(cè)28例(75.7%)。2014年Cho等[10]分析了3210例患者，其中67例術(shù)后并發(fā)乳糜胸，48例為右側(cè)(71.6%)，19例為左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Liu等[8]回顧性分析了776例患者，并發(fā)乳糜胸者20例，全部為右側(cè)。我們分析可能的原因有：(1)右側(cè)支氣管肺癌較左側(cè)多見；(2)經(jīng)右側(cè)淋巴液的回流量明顯高于左側(cè)；(3)縱隔淋巴結(jié)清掃范圍右側(cè)較左側(cè)更為廣泛[11]。

Bryant的研究表明，接受機(jī)器人手術(shù)的N2期肺癌患者發(fā)生乳糜胸的可能性較開胸組高12.8倍，同時(shí)證明N2站轉(zhuǎn)移是術(shù)后并發(fā)乳糜胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本研究中乳糜胸組N2站轉(zhuǎn)移占比30.6%明顯高于非乳糜胸組的7.7%(P<0.05)，可能的原因是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌增加了淋巴系統(tǒng)的壓力，導(dǎo)致淋巴管側(cè)支網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，從而容易損傷。此外，在應(yīng)用超聲刀或電刀清除淋巴結(jié)時(shí)，未結(jié)扎或縫扎周圍條索狀組織，導(dǎo)致閉合胸導(dǎo)管分支不牢靠，易造成術(shù)后淋巴管瘺。其中4R站淋巴結(jié)是最易損傷的區(qū)域，因此有學(xué)者建議右側(cè)肺癌患者術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，結(jié)扎區(qū)域選取在4R區(qū)域水平的胸導(dǎo)管進(jìn)行[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，男性明顯多于女性(男女比例30/6)，長期吸煙及伴有肺部基礎(chǔ)疾病者較非乳糜胸組多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年Takuwa[9]報(bào)道37例術(shù)后乳糜胸患者中，男性為33例，女性4例。我們分析可能的原因：煙草的長期慢性刺激或肺部基礎(chǔ)疾病，易致縱隔淋巴結(jié)炎性增大或鈣化形成，術(shù)中清掃淋巴結(jié)困難，易損傷淋巴管而致乳糜胸形成。本研究中乳糜胸組糖尿病患者占比44.4%，高于非乳糜胸組的25.2%(P<0.05),提示肺癌合并糖尿病者較非糖尿病者易致術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。2018年Li研究認(rèn)為術(shù)前合并糖尿病及體表面積>1.69 m2是術(shù)后乳糜胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。

乳糜胸的治療方法包括胸腔閉式引流、低脂飲食、腸外營養(yǎng)支持治療、藥物性胸膜固定、手術(shù)結(jié)扎及胸導(dǎo)管栓塞。多數(shù)患者經(jīng)保守治療均可治愈，本組保守治療成功率為83.3%,與文獻(xiàn)報(bào)道的80-90%相符[8-11]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是外科醫(yī)師面臨的重要問題，多數(shù)學(xué)者以引流量、保守治療持續(xù)時(shí)間作為手術(shù)指征的參考指標(biāo)。早期的研究中手術(shù)指征較為苛刻，2001年Fahimi等[14]認(rèn)為胸腔鏡下手術(shù)具有再復(fù)發(fā)率和病死率低、微創(chuàng)的特點(diǎn)，建議保守治療2周后胸腔引流量仍>200 mL/d的患者行此治療；2006年Cerfolio等[15]報(bào)道指出引流量>450 mL/d，持續(xù)48小時(shí)以上，建議手術(shù)治療。近幾年的研究手術(shù)指征明顯放寬，2011年Zabeck等[16]的研究中，13例保守治療成功者的中位胸腔引流量為378 mL/d，13例手術(shù)治療者的中位胸腔引流量為1097 mL/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并建議胸腔引流量>900 mL/d，或保守治療長于1周，立即行手術(shù)干預(yù)。Akin等[17]認(rèn)為如果保守治療后24小時(shí)引流量未減少至 500 mL 或超過 1000 mL需行二次手術(shù)治療。2018年Reisenauer等研究指出保守治療后如24h引流量大于1100 mL，考慮行手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管或介入胸導(dǎo)管栓塞治療[18]。本研究采取的二次手術(shù)指征為，引流量>1000 mL/24h，或化學(xué)性胸膜粘連治療后持續(xù)5天未見好轉(zhuǎn)。

總之，肺癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率相對(duì)低，對(duì)于右側(cè)肺癌、男性、吸煙者、伴有肺部基礎(chǔ)疾病或糖尿病者進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)當(dāng)更加細(xì)致、謹(jǐn)慎的操作，尤其是N2站淋巴結(jié)較大的病人，注意及時(shí)結(jié)扎胸導(dǎo)管分支。乳糜胸多數(shù)經(jīng)保守治療可治愈，對(duì)于引流量>1000 mL/24h，或化學(xué)性胸膜粘連治療后持續(xù)5天未見好轉(zhuǎn)者，建議積極手術(shù)干預(yù)。