趙娜 李杰

2009年3月H1N1流感一度肆虐全球，當(dāng)年全球造成151 700～575 400人死亡[1]，同年世界衛(wèi)生組織首次將其列為呼吸系統(tǒng)疫情性傳染病。危重型H1N1流感病毒肺炎往往存在急性肺損傷(AIL)，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2]，需要更早期和更積極的氧療支持，從而能有效提高存活率[3]。合并胸腔積液往往提示合并細(xì)菌感染、更顯著的肺損害和更高級(jí)的輔助通氣需求。危重型H1N1肺炎往往伴隨免疫功能紊亂，但患兒胸腔積液與免疫功能之間是否存在相關(guān)性，尚未見報(bào)道。本研究回顧性分析給與輔助呼吸的重癥甲流肺炎患兒合并胸腔積液的臨床特征及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)，旨在更充分的探討這兩者之間的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2017年1月至2020年3月在邯鄲市婦幼保健院確診重癥H1N1流感病毒肺炎126例。本研究所納入患兒全部需要輔助通氣，根據(jù)是否存在胸腔積液分為胸腔積液陽(yáng)性組54例(42.9%)和胸腔積液陰性組72例(57.1%)。

二、研究?jī)?nèi)容及方法

1 研究?jī)?nèi)容 收集研究對(duì)象一般人口學(xué)信息、 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床表現(xiàn)等資料。

2 實(shí)驗(yàn)室診斷 采集患兒鼻咽部分泌物，采用基于熒光標(biāo)記單克隆抗體的免疫熒光法的13項(xiàng)呼吸道病毒檢測(cè)試劑盒檢測(cè)，分別檢測(cè)呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型病毒(H1N1，H3N5)、乙型流感等。

3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥H1N1流感的診斷依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》[4]：① 持續(xù)高熱超過(guò) 3 d；② 劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰；③ 呼吸困難，口唇紫紺；④ 意識(shí)改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚 厥等；⑤ 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；⑥影像學(xué)檢查有肺炎征象；⑦ 心肌損傷標(biāo)志物迅速增高；⑧ 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。在此基礎(chǔ)上繼發(fā)呼吸衰竭、膿毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)等癥狀或出現(xiàn)其他需要重癥監(jiān)護(hù)的情況，符合危重癥甲流診斷標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、基線資料對(duì)照

胸腔積液陽(yáng)性組和陰性組患兒平均年齡分別為6.2歲和3.4歲，性別分布方面，兩組男孩比例分別占79.6%和72.2%，總住院時(shí)間兩組分別為13.8 d和15.8 d，PICU住院時(shí)間分別為7.4 d和9.5 d，給與輔助通氣的時(shí)間為6.6 d和7.9 d，上述指標(biāo)兩兩對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但兩組細(xì)菌陽(yáng)性率胸腔積液陽(yáng)性組21例(38.8%)，陰性組9例(12.5%)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(見表1)。

二、基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

本研究納入的基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞WBC，中性粒細(xì)胞比值N%，血紅蛋白HGB，血小板PLT，C反應(yīng)蛋白CRP，降鈣素原PCT。胸腔積液陽(yáng)性組和陰性組PCT的均值分別是1.07 μg/L、0.65 μg/L，CRP分別為36.03 mg/L、40.55 mg/L，胸腔積液陰性組均高于陽(yáng)性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WBC、N%、HGB、PLT這四項(xiàng)指標(biāo)胸腔積液陽(yáng)性組平均值均高于陰性組，分別為16.32×109/L和11.07×109/L，88.30%和65.37%，133.6 g/L和117.2 g/L，345.8×109/L和266.82×109/L，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

三、免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞亞型比例變化

本研究分別納入反映體液免疫的指標(biāo)Ig(A、G、M)；反映細(xì)胞免疫的指標(biāo)初始淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，CD3+、CD4+、CD8+T、CD19+B、CD56+NK細(xì)胞比例和絕對(duì)值。胸腔積液陽(yáng)性組和陰性組IgA、IgG、IgM比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。細(xì)胞免疫方面，胸腔積液陽(yáng)性 組CD3+T比例35.94%，明顯低于胸腔積液陰性組54.89%(P=0.004)；CD4+T比例20.28%，明顯低于胸腔積液陰性組34.8%(P=0.021)；CD8+T比例10.78%，明顯低于胸腔積液陰性組15.33%(P=0.041)； CD56+NK比例20.56%，明顯高于胸腔積液陰性組13.22%(P=0.025)。但CD19+B兩組的水平分別為37.52%、26.08%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表1 基本資料

表2 炎性指標(biāo)變化

四、初始淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞亞型絕對(duì)值

與淋巴細(xì)胞亞型相對(duì)應(yīng)，兩組淋巴細(xì)胞絕對(duì)值與比例呈現(xiàn)類似的變化。胸水陽(yáng)性組初始淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.76×109/L，顯著低于胸水陰性組3.28×109/L(P=0.022)；CD3+T數(shù)量0.79×109/L，顯著低于胸水陰性組1.65×109/L(P=0.019)；CD4+T數(shù)量0.48×109/L，顯著低于胸水陰性組0.72×109/L(P=0.016)；CD4+T數(shù)量0.22×109/L，顯著低于胸水陰性組0.48×109/L(P=0.003)。CD19+B數(shù)量0.74×109/L，而胸水陰性組1.04×109/L，無(wú)顯著差異。雖然CD56+NK比例胸水陽(yáng)性組高于胸水陰性組，但絕對(duì)值則兩組分別為0.29×109/L和0.26×109/L，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表4)。

表3 免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞亞型比例

表4 初始淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞亞型數(shù)量(×109/L)

討 論

本研究共納入126例給與機(jī)械通氣同時(shí)合并出現(xiàn)不同程度胸腔積液的重癥甲流患兒。正常人胸腔內(nèi)存在5～15 mL胸腔積液，在呼吸時(shí)起到潤(rùn)滑的作用。它由壁層胸膜產(chǎn)生，通過(guò)壓力梯度被臟層胸膜毛細(xì)血管吸收從而達(dá)到平衡狀態(tài)。然而，當(dāng)平衡打破，胸膜腔液體病理性積聚時(shí)就形成了胸腔積液[5]。這種病理狀態(tài)的發(fā)生往往與肺部細(xì)菌或支原體感染相關(guān)。閔芳梅[6]對(duì)119例兒童胸腔積液進(jìn)行分析，確認(rèn)了細(xì)菌、肺炎支原體和結(jié)核是導(dǎo)致積液產(chǎn)生的元兇，Mocelin等人則發(fā)現(xiàn)約40%肺炎住院兒童出現(xiàn)細(xì)菌感染相關(guān)的胸腔積液[7]。病毒性肺炎(如柯薩奇B 病毒、腺病毒或流感病毒等)往往導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，少數(shù)患者出現(xiàn)合并胸腔積液。張奕等人[8]研究177例合并胸腔積液患兒發(fā)現(xiàn)存在病毒感染因素的占1.28%，Kim 等人[9]發(fā)現(xiàn)流感病毒和呼吸道合胞病毒肺炎合并胸腔積液約為19.1和6%。H1N1流感肺炎合并胸腔積液發(fā)生率同樣較低[10]，既往報(bào)道發(fā)生率約11%[11]、12%[12]。輕癥H1N1流感單獨(dú)導(dǎo)致胸腔積液出現(xiàn)的情況少見，而且它的出現(xiàn)往往合并細(xì)菌感染[13]。就本研究而言，雖然體液培養(yǎng)或細(xì)菌DNA陽(yáng)性率不高，但是胸腔積液陽(yáng)性組的患兒PCT、CRP平均值顯著高于正常，也提示存在較高的合并細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

YinZhilan 報(bào)道H1N1肺炎合并胸腔積液的比例為既往由研究認(rèn)為，合并胸腔積液的流感肺炎患者有更高的CRP以及對(duì)氧療支持的需求。在本研究中無(wú)論是否合并胸腔積液，CRP均明顯高于正常。Kim[9]報(bào)道的2009年至2010年89例兒童的CRP均值在6 mg/L以下，而本研究達(dá)到40 mg/L以上，除了病毒毒力存在可能性的差異以外，較高的CRP可能是危重癥甲流肺炎的特征之一，高恒淼[14]報(bào)道的危重H1N1患兒CRP明顯升高的占91.6%。若合并細(xì)菌感染，重癥患者在急性期會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞不同程度升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移的現(xiàn)象[15]。但是也有部分患者盡管CRP高，但白細(xì)胞總數(shù)卻是降低的，這可能與病毒感染導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低有關(guān)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并胸腔積液的患兒各型淋巴細(xì)胞比例均明顯降低。特異性免疫應(yīng)答是機(jī)體對(duì)抗病毒感染的高效的方法，病毒能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生效應(yīng)性T細(xì)胞(主要是特異性CD8+T細(xì)胞)和效應(yīng)分子(特異性抗體)。在正常狀態(tài)下各種免疫細(xì)胞保持平衡狀態(tài)以維持機(jī)體免疫穩(wěn)定，執(zhí)行免疫防御、免疫監(jiān)視的功能，一旦這些細(xì)胞功能和數(shù)量發(fā)生變化，則可發(fā)生免疫紊亂。實(shí)際上，這種紊亂程度與病情輕重相關(guān)：重癥患者免疫細(xì)胞數(shù)量明顯低于輕癥[17]，約60%的重癥患者CD8+T細(xì)胞較健康對(duì)照者顯著降低[18]。NK細(xì)胞在控制病毒復(fù)制方面發(fā)揮重要作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明NK細(xì)胞缺失可顯著增加H1N1流感感染動(dòng)物并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[19]。輕癥甲流患者NK細(xì)胞絕對(duì)值輕度降低，而重癥患者絕對(duì)值則顯著下降，降幅達(dá)20%左右。本研究中，所有16例給與輔助通氣的患兒外周血CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞水平均較正常值明顯降低。此種情況同樣見于腺病毒肺炎合并胸腔積液的患者，相較無(wú)胸腔積液的外周血CD4+、CD8+、CD20+T細(xì)胞比例明顯降低[20]。如上提示，H1N1流感合并胸腔積液的患者存在更嚴(yán)重的免疫功能抑制，這可以看作是嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

總之，需要通氣支持的重癥肺炎患兒合并胸腔積液除了存在細(xì)菌感染、支原體感染等情況外，H1N1流感病毒也是重要的促發(fā)因素。同時(shí)，合并胸腔積液的患者存在更嚴(yán)重的免疫功能低下。但有趣的是，盡管胸腔積液陽(yáng)性患兒呈現(xiàn)出更嚴(yán)重的免疫紊亂，但是其輔助通氣的時(shí)間、住院時(shí)間卻均短于無(wú)胸腔積液的患兒，這個(gè)結(jié)果出乎意料。但從年齡分布看，胸腔積液陽(yáng)性的患兒平均6.2歲，而胸腔積液陰性的患兒平均3.4歲，這也就是說(shuō)即使胸腔積液陰性，小于5歲的危重型患兒需經(jīng)歷更持續(xù)的治療過(guò)程才能達(dá)到恢復(fù)的水平，這符合我國(guó)衛(wèi)生部制定的小于5歲是危重癥的高危因素[4]。當(dāng)然，我們?nèi)孕枰蟮臉颖玖縼?lái)重復(fù)驗(yàn)證上述結(jié)論是否具有普遍意義，因此需要開展進(jìn)一步的臨床研究與觀察。