何雯 畢良學(xué)

近年，伴隨著抗生素的大量使用，細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重[1]，由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠完善且兒科用藥具有一定的局限性，兒童被病原菌感染的危險(xiǎn)性顯著增加，比較近三年，中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床分離菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-4]。因此對(duì)兒童的血標(biāo)本培養(yǎng)、分離、鑒定及對(duì)耐藥性進(jìn)行檢測(cè)可以更有效幫助臨床診斷與指導(dǎo)用藥。本研究回顧性分析了我院2018年11505名患兒血培養(yǎng)的結(jié)果，了解我院分離菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性。

資料與方法

一、菌株來(lái)源

收集本院2018年住院部及門診所有16歲及以下患兒的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定，排除同一患者分離的重復(fù)菌株，共收集病例11 505份，剔除其中可疑污染菌58份，對(duì)剩余11 447份結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、菌株培養(yǎng)與鑒定

血培養(yǎng)采用美國(guó)BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，培養(yǎng)陽(yáng)性菌株的鑒定和常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)采用西門子公司生產(chǎn)的MicroScan autoSCAN4細(xì)菌鑒定儀。部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用KB法，折點(diǎn)按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)當(dāng)年版指南進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923及銅綠假單胞菌ATCC27853，購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

WHONET 5.6軟件收集數(shù)據(jù)，使用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,描述性統(tǒng)計(jì)采用率及95%置信區(qū)間表示，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)多組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，當(dāng)20%格子理論頻數(shù)T<5或者任何一格理論頻數(shù)T<1時(shí)使用fisher精確性檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病原菌分布

在培養(yǎng)11 447例樣本中，分離和鑒定出1 197株病原菌，陽(yáng)性率為10.46%(9.85%～10.96%)，其中主要的細(xì)菌分布如下：

表皮葡萄球菌448株[37.43%(34.69%～40.17%)]，人葡萄球菌人亞種203株[16.96%(14.83%～19.09%)]，金黃色葡萄球菌63株[5.26%(4%～6.53%)]，溶血性葡萄球菌52株[4.34%(3.19%～5.5%)]，大腸埃希菌35株[2.92%(1.97%～3.88%)]，肺炎克雷伯菌19株[1.59%(0.88%～2.3%)]，陰溝腸桿菌29株[2.42%(1.55%～3.29%)]，糞腸桿菌19株[1.59%(0.88%～2.3%)]，銅綠假單胞菌17株[1.42%(0.75%～2.09%)]，洛菲不動(dòng)桿菌14株[1.17%(0.56%～1.78%)]，草綠色鏈球菌12株[1%(0.44%～1.57%)]，頭狀葡萄球菌頭狀亞種12株[1%(0.44%-～1.57%)]，還檢測(cè)出真菌13株[1.09%(0.5%～1.67%)]。

二、不同時(shí)期患兒細(xì)菌分布情況

處于嬰兒期患兒5 765例，鑒定出752株病原菌，陽(yáng)性率為13.04%(12.17%-13.91%)，其中處于新生兒期患兒3 273例，鑒定出472株病原菌，陽(yáng)性率為14.42%(13.25%-15.66%)；處于幼兒期患兒2 464例，鑒定出204 株病原菌，陽(yáng)性率為7.71%(6.69%-8.73%)，處于學(xué)齡前期患兒2 275例，鑒定出142株病原菌，陽(yáng)性率為6.24%(5.25%-7.24%)，處于學(xué)齡期患兒541例，鑒定出47株病原菌，陽(yáng)性率為8.69%(95%CI6.31%-11.06%)，處于青春期患兒220例，鑒定出52株病原菌，陽(yáng)性率為23.64%(95%CI18.02%-29.25%)，采用一般卡方檢驗(yàn)對(duì)各時(shí)期患兒病原菌感染陽(yáng)性率進(jìn)行檢驗(yàn)(見(jiàn)表1、2)。結(jié)果表明各時(shí)期患兒病原菌感染陽(yáng)性率不完全相同(χ2=148.33，P<0.000 1)、嬰兒期中，新生兒期與非新生兒期患兒病原菌感染陽(yáng)性率不完全相同(χ2=12.374，P=0.000 435 3)，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢出數(shù)量前8位的致病菌的分布情況(表3A、3B)。

表1 5個(gè)時(shí)期患兒血培養(yǎng)、分離、鑒定情況

表2 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期患兒血培養(yǎng)、分離、鑒定情況

三、主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性分析

檢出的革蘭陽(yáng)性球菌中，表皮葡萄球菌檢出率最高，人葡萄球菌人亞種其次。這些病原菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸，氨芐青霉素，氨芐青霉素/舒巴坦，苯唑青霉素，紅霉素，青霉素(糞腸球菌除外)克林霉素，頭孢曲松有很強(qiáng)的耐藥性，但對(duì)呋喃妥因，利奈唑胺，等藥較為敏感，糞腸球菌還對(duì)四環(huán)素與慶大霉素有較強(qiáng)的耐藥性，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)林可霉素耐藥。金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢西丁耐藥性較強(qiáng)，其他四種病原菌則未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢西丁耐藥(見(jiàn)表4)。

四、革蘭陰性桿菌耐藥性分析

三種病原菌對(duì)氨芐青霉素，復(fù)方新諾明，頭孢唑啉有很強(qiáng)的耐藥性，對(duì)呋喃妥因，氨芐青霉素/舒巴坦較為敏感。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)頭孢類藥物有較強(qiáng)耐藥性，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢西丁耐藥達(dá)到了100%。陰溝腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星，慶大霉素，四環(huán)素較為敏感，耐藥率低于5%，肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星未發(fā)現(xiàn)耐藥性(見(jiàn)表5)。

表3A 檢出數(shù)量前8位的致病菌的分布情況(為各菌構(gòu)成比，用例數(shù)除以各時(shí)期檢出總菌數(shù))

表3B 檢出數(shù)量前8位的致病菌的分布情況(為各菌檢出率，用例數(shù)除以各時(shí)期總?cè)藬?shù))

表4 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性分析(%)

表5 主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析(%)

五、各時(shí)期耐藥性分析

分析常見(jiàn)病原菌在五個(gè)時(shí)期對(duì)藥物的耐藥性，采用卡方檢驗(yàn)比較不同時(shí)期患兒間病原菌產(chǎn)生耐藥性是否相同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌在不同時(shí)期患兒中對(duì)復(fù)方新諾明在產(chǎn)生耐藥性不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.824，P<0.000 1)(見(jiàn)表6)。采用卡方檢驗(yàn)比較了嬰兒期患兒中處于新生兒期與非新生兒期的患兒之間病原菌產(chǎn)生耐藥性是否相同，發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌在三種藥中產(chǎn)生耐藥性在不同時(shí)期間不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果如下：阿莫西林/克拉維酸，χ2=6.747 9，P=0.009 386；紅霉素，χ2=12.258，P=0.000 463 3；頭孢曲松，χ2=8.575 9，P=0.003 406(見(jiàn)表7A～C)。

表6 表皮葡萄球菌在不同時(shí)期患兒中對(duì)復(fù)方新諾明產(chǎn)生耐藥性比較

表7A 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期表皮葡萄球菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸產(chǎn)生耐藥性結(jié)果

表7B 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期表皮葡萄球菌對(duì)紅霉素產(chǎn)生耐藥性結(jié)果

表7C 嬰兒期中新生兒期與非新生兒期表皮葡萄球菌對(duì)頭孢曲松產(chǎn)生耐藥性結(jié)果

討 論

本院病原菌檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率為10.46%，與其他研究結(jié)果相近[5-6]，病原菌分布，革蘭陽(yáng)性菌較多，這不同于其他研究[7]，且在不同時(shí)期的患兒在病原菌的檢出率有差異，排除處于嬰兒期的患兒與處于青春期患兒檢出陽(yáng)性率明顯較高，這可能與不同年齡免疫功能差異有關(guān)，也有可能由于本研究中其他時(shí)期的樣本量較小而出現(xiàn)差異。

在檢出的革蘭陽(yáng)性菌中，以表皮葡萄球菌，人葡萄球菌人亞種，金黃色葡萄球菌，溶血性葡萄球菌和糞腸球菌為主。表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是臨床上常見(jiàn)的葡萄球菌，也是常見(jiàn)的條件致病菌。表皮葡萄球菌的感染率及耐藥率較為嚴(yán)重[8]，本研究中表皮葡萄球菌在所有檢出病原菌中所占比高達(dá)37.43%，且對(duì)阿莫西林/克拉維酸，氨芐青霉素，氨芐青霉素/舒巴坦，苯唑青霉素，紅霉素，青霉素，克林霉素和頭孢曲松等藥物有很強(qiáng)的耐藥性，但對(duì)常用的藥物呋喃妥因較為敏感。研究還發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥性產(chǎn)生與患兒所處時(shí)期有關(guān)，隨著年齡增大，耐藥率也在逐漸上升，年齡或許也是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的一個(gè)因素[9]。金黃色葡萄球菌常引起化膿性感染，還可致肺炎、膿毒血癥等重癥感染，給患者造成了巨大的負(fù)擔(dān)[10]，其感染率和耐藥率在逐年升高[11]，本研究中金黃色葡萄球菌占比為5.26%，且對(duì)多種常見(jiàn)藥物耐藥，需要警惕多重耐藥的金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)。

檢出的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，均屬于腸桿菌科細(xì)菌，分布廣泛，會(huì)引起呼吸道、血液、泌尿系統(tǒng)、傷口等部位感染[12-13]。本研究中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)青霉素類藥物有較強(qiáng)耐藥性，其機(jī)制可能與基因型有關(guān)[14]。陰溝腸桿菌對(duì)危重癥患者、長(zhǎng)期住院尤其是住重癥監(jiān)護(hù)室( ICU) 患者威脅較大，其感染率與耐藥率也較高[13]。本研究中陰溝腸桿菌對(duì)頭孢西丁達(dá)到了完全耐藥，但對(duì)慶大霉素，四環(huán)素等較為敏感。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)病原菌大多對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物有很強(qiáng)的耐藥性，這與之前報(bào)道中對(duì)病原菌β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率較高一致[15]，除了在臨床上使用外，這些藥物在生活中較易購(gòu)得與使用，因此家庭中不合理用藥，可能使耐藥性的增加，加強(qiáng)家庭合理使用抗生素的宣傳對(duì)降低細(xì)菌耐藥率極為重要[16]。

抗菌藥物耐藥性對(duì)全球健康構(gòu)成越來(lái)越大的威脅，然而抗生素在兒童急性疾病的初級(jí)保健中經(jīng)常使用，而濫用抗生素顯然是錯(cuò)誤的，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加及廣泛的社會(huì)問(wèn)題[17-18]，而合理的使用抗生素可以有效減少耐藥性的產(chǎn)生[19]。我國(guó)兒童目前可能過(guò)度使用第三代頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，必須制定安全合理的抗生素處方，減少和預(yù)防未來(lái)抗生素耐藥性的發(fā)展[20]。臨床中，醫(yī)生需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇最有效的抗菌藥物，并保證療效的基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用。同時(shí)不同年齡段患兒病原菌感染與耐藥情況，可能有差異，醫(yī)生需要根據(jù)實(shí)際情況制定有效的治療方案。

本研究也存在局限性，該研究收集的標(biāo)本為單個(gè)醫(yī)院的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，有利于本院醫(yī)護(hù)人員了解本院的細(xì)菌流行病學(xué)及耐藥分析，其結(jié)果對(duì)本院的用藥指導(dǎo)價(jià)值大，對(duì)于其他地區(qū)和醫(yī)院僅供參考。