付鵬 龍發(fā) 胡斯育 黃文婷 董洪波 蔣慧 龍亮 胡鳳波 甘景帆

胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現，可原發(fā)于胸膜疾病，也可來源于肺部及全身性疾病[1]。經過全面的胸腔積液分析及效果欠佳的閉式胸膜活檢，仍有多達25%的胸腔積液患者不能確診[2]。內科胸腔鏡是一項可操作的、安全、有效的微創(chuàng)診療技術，對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診療具有重要的臨床應用價值[3]。有研究[4]表明，內科胸腔鏡常規(guī)活檢對滲出性胸腔積液的診斷率為94%，仍有部分患者無法確診。冷凍活檢技術因其活檢組織標本大，診斷陽性率較高，手術安全性較好，已廣泛用于肺組織的活檢，具有較好的安全性和有效性[5]。我們擬通過冷凍胸膜活檢對比常規(guī)活檢方法，探討經內科胸腔鏡冷凍胸膜活檢的安全性和有效性，為不明原因胸腔積液的診斷提供參考。

資料與方法

一、納入及排除標準

本研究采用前瞻性自身對照研究方法，將2017年9月-2018年9月在中國科學院大學深圳醫(yī)院呼吸內科住院的102例滲出性胸腔積液患者納入本次研究。所有患者均需符合胸腔積液light診斷標準[6]，因診斷不明，需要行內科胸腔鏡胸膜活檢檢查。本研究經中國科學院大學深圳醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均書面簽署知情同意書。

納入標準：年齡>18歲；術前經胸部CT或胸部超聲證實有胸腔積液；心肺功能可以耐受基礎麻醉，凝血功能正常。

排除標準：嚴重胸膜粘連者、凝血功能異常；血小板<50×109/L，嚴重心肺功能不全或血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)。

二、方法

1 設備 可彎曲電子胸腔鏡(LTF-240，日本Olympus公司)、主機(日本Olympus公司)、活體取樣鉗、冷凍儀(Erbokyo CA，德國ERBE公司)及冷凍探頭(直徑1.9 mm，德國ERBE公司)(見圖1)。

圖1 a: 可彎曲電子胸腔鏡；b：活體取樣鉗；c：冷凍探頭

2 手術方法及分組 所有患者術前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT、胸部超聲等檢查。所有患者均在胸腔鏡室進行內科胸腔鏡操作。術前行床邊胸部超聲檢查，以確定最佳進入點。術中全程給予鼻導管吸氧(2～3 L/min)，心電監(jiān)護，檢測心率、血壓、血氧飽和度?；颊呷〗扰P位，患側上肢上舉于頭頂，使肋間隙增寬，取患側腋前線或腋中線第4～8肋間作為切口部位，常規(guī)消毒、鋪無菌單及孔巾，靜注咪達唑侖、舒芬太尼用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，皮下注射2%利多卡因至壁層胸膜局麻，沿肋間隙作約1 cm切口，鈍性分離至肌層，用帶有穿刺鞘管針的外套管經切口處垂直插入胸腔。拔出針芯，將可彎曲胸腔鏡插入套管并進入胸膜腔，吸引出胸水后，檢查整個胸膜腔，在壁層胸膜可疑病變部位進行多點活檢，首先用活檢鉗行鉗夾活檢，一共活檢6次，記錄活檢標本大小、觀察出血情況(設為常規(guī)活檢組)。然后在相同部位依次行冷凍活檢，經胸腔鏡工作通道把探頭送至需活檢部位，使冷凍探頭尖端接觸活檢部位，啟動制冷3～5 s(溫度-60 ℃)后將胸腔鏡及冷凍探頭一同拔出，待探頭復溫后取下活檢標本，一共活檢3次，記錄活檢標本大小、觀察出血情況(設為冷凍活檢組)。術畢，放置胸腔引流管，行胸腔閉式引流。

3 觀察指標及評價方法 記錄活檢標本大小、觀察出血情況。根據以下標準[7]對活檢部位的出血情況進行評估：無出血或輕微，出血量<5 mL，無需用藥；輕度出血，出血量5～10 mL，局部注射冰凍生理鹽水、血管活性藥物(腎上腺素1 ∶10 000)；中重度出血，出血量>10 mL，使用電燒灼、氬等離子體干預或外科介入手術。

活檢標本按組織病理學和免疫組織化學染色標準處理，由病理科醫(yī)師作出最終的病理學診斷，比較經常規(guī)活檢和冷凍活檢獲取組織的病理陽性率。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料

102例患者中，男65例(63.7%)，女37例(36.3%)，年齡19～79歲，平均(40.3±14.8)歲，右側胸腔積液52例，左側胸腔積液49例，雙側胸腔積液1例。

二、兩組活檢獲得標本直徑比較

常規(guī)活檢組活檢總次數為612次(102×6)，標本直徑為(2.3±0.3)mm；冷凍活檢組活檢總次數306次(102×3)，標本直徑為(6.5±1.2)mm。統(tǒng)計結果顯示，冷凍活檢組標本直徑明顯大于常規(guī)活檢組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=81.671，P<0.01)(見圖2)。

圖2 a為常規(guī)胸膜活檢組織；b為冷凍胸膜活檢組織

三、兩組病理陽性率比較

共納入102例，99例獲得明確的病理診斷，其中惡性17例(16.7%)(腺癌12例、鱗癌2例、乳腺癌胸膜轉移1例、卵巢癌胸膜轉移1例、胸膜間皮瘤1例)，結核75例(73.5%)，炎癥7例(6.9%)。常規(guī)活檢病理陽性率為90.2%(92/102)[95%CI為0.843-0.961]；冷凍活檢病理陽性率為97.1%(99/102)[95%CI為0.937-1.004]。冷凍活檢組陽性率明顯高于常規(guī)活檢組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

常規(guī)活檢組與冷凍活檢組診斷結果一致性一般(Kappa=0.436，P<0.001)，冷凍活檢組的陽性率為97.1%，明顯高于常規(guī)活檢組(90.2%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。

表1 兩組病理結果比較(n)

四、兩組合并出血情況比較

兩組均無中重度出血發(fā)生，輕微出血無需用藥，輕度出血經局部注射冰凍生理鹽水或血管活性藥物(腎上腺素1 ∶10 000)止血。統(tǒng)計結果顯示，常規(guī)活檢組無出血或輕微出血幾率為92.2%，輕度出血幾率為7.8%，冷凍活檢組無出血或輕微出血幾率為89.2%，輕度出血幾率為10.8%，兩組出血情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者出血情況比較(n)

討 論

近年來，冷凍活檢技術作為一種新型的診斷工具越來越受到學者們的關注。冷凍活檢技術應用冷凍活檢系統(tǒng)，當冷凍探頭到達病灶處可凍滯局部組織，避免取材過程中組織滑動導致的取材失敗，也降低了疾病的漏診率和誤診率[8]。目前，國內外都有研究將經支氣管鏡冷凍肺活檢應用于間質性肺疾病的臨床診斷中，均取得了理想的效果，安全性較高[5,9-10]，與傳統(tǒng)的鉗式活檢相比，冷凍活檢技術獲得標本大小及病理診斷率方面具有明顯的優(yōu)勢，安全性良好。

Wurps等[11]在研究中分析了內科胸腔鏡常規(guī)活檢聯(lián)合冷凍活檢對胸腔積液的診斷價值，結果發(fā)現，常規(guī)活檢聯(lián)合冷凍活檢的總陽性率為95%，而常規(guī)活檢的總陽性率為85.8%。說明內科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢可以達到更高的病理確診率。Rozman等[12]在研究中分析了電子支氣管鏡進行胸膜活檢聯(lián)合壁層胸膜冷凍活檢，對不明原因滲出性胸腔積液的診斷價值和安全性。結果發(fā)現，通過電子支氣管鏡進行胸膜活檢對不明原因滲出性胸腔積液的確診率接近90%，如果聯(lián)合應用胸膜冷凍活檢可以達到更高的病理學確診率，且并發(fā)癥輕微。

本研究為前瞻性、自身對照研究。對102例滲出性胸腔積液患者在壁層胸膜使用胸腔鏡下常規(guī)鉗式活檢與冷凍活檢的有效性與安全性進行比較。本研究發(fā)現，常規(guī)活檢組對胸腔積液診斷的陽性率為90.20%，這與其他學者的研究結論基本一致。本研究中，經冷凍活檢獲取的組織標本，陽性率明顯高于常規(guī)活檢組(97.06%vs90.20%)，且冷凍活檢獲取的組織標本直徑明顯大于常規(guī)活檢獲取的組織標本。以上說明，冷凍胸膜活檢對比常規(guī)活檢在獲得標本大小方面有明顯優(yōu)勢，且能提高對胸腔積液診斷的陽性率。

另外我們發(fā)現在病理診斷陽性結果中，常規(guī)活檢和冷凍活檢對于腫瘤及炎癥的例數一致，而在75例結核患者中，常規(guī)活檢有7例漏診。我們在病理診斷中發(fā)現常規(guī)活檢為纖維壞死物，而冷凍活檢能明顯看到干酪樣壞死和郎罕斯巨細胞(圖3、圖4)。結核性胸膜炎多伴有大量的纖維素滲出，易造成胸膜粘連、胸膜增生。胡旭鋼等[13]研究中表明在內科胸腔鏡下結核性胸膜炎的表現主要有：胸膜上呈彌漫性分布的粟粒狀結節(jié)、胸膜充血水腫、胸膜肥厚增生、臟壁層胸膜粘連、大量纖維素性滲出和黃白色干酪樣壞死等。我們發(fā)現在部分病例中，由于大量纖維素性滲出導致胸膜粘連及顯著增厚(圖5)，常規(guī)活檢鉗取深度不夠，易滑脫，而冷凍活檢取材深度夠深范圍夠大，能獲取完整理想的組織標本，這可能是冷凍胸膜活檢技術在結核性胸膜炎病理診斷中更具優(yōu)勢的原因。

圖3 常規(guī)胸膜活檢標本病理 為纖維壞死物 HE×40

內科胸腔鏡的并發(fā)癥發(fā)生率報道不一，為3%-22.6%，但嚴重并發(fā)癥較為少見，死亡率為0.01-0.6%[14]。出血為活檢操作最常見的并發(fā)癥，冷凍活檢中取得的標本組織體積相對較大，因此所形成的創(chuàng)面也相對較大，出血發(fā)生時，可在胸腔鏡下直視局部噴灑腎上腺素等進行止血。本研究中，在進行冷凍活檢操作時盡量操作輕柔、準確，避免強行拉扯等粗暴行為。從本研究結果中表明冷凍活檢獲取的標本大小明顯大于常規(guī)活檢，因此在取樣過程中能明顯減少取樣次數而獲得滿意的組織標本，顯著減少因多次取樣造成的胸膜創(chuàng)傷。并且研究結果表明兩組均無中重度出血發(fā)生，出血情況無統(tǒng)計學差異?？紤]可能是由于冷凍活檢由于會降低創(chuàng)面周圍組織的溫度，導致創(chuàng)面周圍血管收縮，且壁層胸膜的收縮性相對較好，因此術后出血的概率較小。

圖4 冷凍胸膜活檢標本病理 HE×40

圖5 胸腔鏡所見大量纖維素樣滲出導致胸膜粘連及增厚 a-c為胸膜粘連，d為胸膜增厚

終上所述，在不明原因胸腔積液的診斷中，內科胸腔鏡是重要的檢查手段，冷凍活檢技術能獲取較為完整的病理組織，顯著減少取樣次數，明顯提高活檢診斷陽性率，且安全性好，當常規(guī)活檢技術無法取得滿意的組織標本進行病理診斷時，可聯(lián)合冷凍活檢技術，以提高活檢診斷的陽性率。