杜相宜 魏明清 倪敬年 滕羽鷗 王碩實 林楠 王維 馬素亞 李婷 時晶 田金洲

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是人類面臨的重大神經(jīng)變性疾病，通過獨特的病理性蛋白逐漸蠶食人類通過學(xué)習(xí)獲得的知識和技能，損害患者日常生活能力，最終導(dǎo)致失能和死亡[1]。由于缺少有效的治療方法，AD所致的癡呆已經(jīng)成為全球面臨的公共衛(wèi)生難題[2-3]。AD的治療除了靶向已知病理蛋白外，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注衰老、應(yīng)激、炎癥對腦功能網(wǎng)絡(luò)的潛在影響，以及腦與人體周圍器官的互動[4-5]。中藥復(fù)方可能具有多靶點的治療作用，從而成為AD長程管理的重要方面[6]。

中醫(yī)有“心藏神”的認(rèn)識，也有“腎藏志”的思想，阿爾茨海默病的治療有從心、從腎的不同?；谧C候特點，有補虛、祛邪的差異，有活血、祛痰的差異。根據(jù)患者病情變化，有守方和辨證的不同。目前，還沒有達(dá)成AD中醫(yī)藥治療的真正共識。近年來開展了大量的中藥治療AD的隨機對照研究，而對中藥治療AD的證候和中藥的相關(guān)文獻(xiàn)的分析歸納較少，本文擬對近年發(fā)表的臨床研究使用的中藥復(fù)方數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，提煉AD的核心病機和方證應(yīng)用規(guī)律，揭示中醫(yī)論治AD的“證—方—藥”規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索從建庫到2020年11月11日的中英文數(shù)據(jù)庫，包括中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed和EMBASE。采用主題詞、題名進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，疾病名稱檢索詞如“阿爾茨海默病”“阿爾茲海默病”“阿爾采默病”等，中藥檢索詞如“湯”“方”“法”“顆粒”“丸”等，試驗方法檢索詞為“隨機”。檢索詞組內(nèi)用“OR”連接，組間用“AND”連接。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)國內(nèi)外公開發(fā)表的中藥治療阿爾茨海默病的隨機對照臨床研究；(2)采用了國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和心理學(xué)測評工具作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)；(3)提供具體的藥物組成或根據(jù)干預(yù)方法描述可查詢具體藥物組成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無具體病例的臨床經(jīng)驗介紹、個案報道、理論探討、綜述、實驗研究、資料匯編等非臨床對照研究；(2)研究目的是評價針刺或艾灸等非中藥療法的效果；(3)重復(fù)發(fā)表及使用重復(fù)病例的文獻(xiàn)；(4)中藥制劑為非口服制劑，如注射劑。

1.3 篩選結(jié)果

檢索共獲得5356篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)5165篇，英文文獻(xiàn)191篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)2218篇，所得文獻(xiàn)為3138篇。通過人工復(fù)檢排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入分析文獻(xiàn)共336篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4 信息提取和數(shù)據(jù)分析

本研究采用COOC 6.7[7]、UCINET[8]、Matlab[9]進(jìn)行共現(xiàn)聚類分析。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，提取文獻(xiàn)中出現(xiàn)的中醫(yī)臟腑定位、證候分型、證素要素、使用方劑、詳細(xì)中藥等信息，將各信息內(nèi)相似主題詞進(jìn)行同義詞合并及替換，并對各信息組內(nèi)要素進(jìn)行鄰接表統(tǒng)計以獲得各信息出現(xiàn)頻率，進(jìn)行共現(xiàn)矩陣構(gòu)建以獲得共現(xiàn)次數(shù)最多的“證素”和“藥對”共現(xiàn)矩陣構(gòu)建和聚類分析，尋找主要信息類別，各組別間進(jìn)行二模共現(xiàn)分析，尋找“證—方”或“證—藥”共現(xiàn)規(guī)律。將共現(xiàn)矩陣表格輸入UCINET及Matlab獲得共現(xiàn)圖譜。

2 結(jié)果

2.1 證候分型及臟腑定位頻次分析

336篇文章中有180篇(53.6%)文章提到具體中醫(yī)證候分型，通過頻次統(tǒng)計，得出前8位的證候排序(見表1)，其中“腎精不足” “肝腎虧虛” “痰濁蒙竅”位列前三，各證候頻次比較差距不大。336篇文章中有275篇(81.8%)文章提到AD疾病所起的中醫(yī)臟腑定位，其中“腎”以256次的高頻排在第一，其次是“腦”(114次)、“脾”(110次)、“心”(107次)、“肝”(95次)。

表1 證候頻次統(tǒng)計

2.2 證候要素頻次及共現(xiàn)分析

納入文章中共有276篇(82.1%)文章可提取中醫(yī)證候要素，通過頻次統(tǒng)計，排序前8名的證候要素見表2。對各證候要素進(jìn)行共現(xiàn)分析，證候要素共現(xiàn)分析結(jié)果如圖2。同種顏色代表同一種聚類，兩點之間連線的粗細(xì)代表共同出現(xiàn)的次數(shù)多少。其中，“腎虛” “血瘀”“痰濁”“髓減”為同一聚類，“脾虛”“心氣虛”“肝陰虛”為同一聚類?！澳I虛”“血瘀”“痰濁”頻次遙遙領(lǐng)先，且“腎虛”與第二位的“血瘀”差距超過60。證候要素共現(xiàn)中以“腎虛-痰濁-血瘀”三者共現(xiàn)為高。

圖2 證候要素共現(xiàn)聚類圖

表2 證候要素頻次統(tǒng)計

2.3 常用方劑頻次分布

納入文獻(xiàn)中有247篇(73.5%)文獻(xiàn)中可提取具體方名，出現(xiàn)頻率前8名的方劑依次為“通竅活血湯”(12)、“補腎益智湯”(11)、“六味地黃丸”(10)、“調(diào)心方”(8)、“七福飲”(7)、“洗心湯”(6)、“地黃飲子”(5)、“金匱腎氣丸”(5)。其中”六味地黃丸” “七福飲”“洗心湯”“通竅活血湯”均為治療癡呆的常用名方，分別是補腎、化痰和活血的經(jīng)典方劑。

2.4 中藥頻次及共現(xiàn)分析

納入文獻(xiàn)使用最多的前8位中藥分別為“菖蒲”(182)、“熟地黃”(158)、“川芎”(141)“遠(yuǎn)志”(137)、“當(dāng)歸”(122)、“茯苓”(119)、“黃芪”(105)、“山萸肉”(92)。出現(xiàn)頻次大于等于30次的中藥進(jìn)行共現(xiàn)分析以及K-Means聚類。圖中同一種顏色代表同一種聚類，不同節(jié)點間的連線粗細(xì)代表兩節(jié)點的共現(xiàn)強度，前8位中藥中“菖蒲” “熟地黃”“遠(yuǎn)志”“茯苓”“山萸肉”為同一簇聚類，“黃芪”“當(dāng)歸”“川芎”為同一簇聚類。見圖3。

圖3 中藥共現(xiàn)聚類圖

AD常用中藥K-Means聚類中，綠色簇包括“菖蒲”“熟地黃”“遠(yuǎn)志”“茯苓”“山萸肉”等，為補腎益智之藥，紅色簇包括“赤芍”“桃仁”“紅花”“當(dāng)歸”等，為活血化瘀之藥，紫色簇包括“陳皮”“半夏”“白術(shù)”等，多為化痰之藥，黃色簇包括“黃精”“枸杞子”“菟絲子”等，多為填精之藥，褐色簇包括“五味子”“酸棗仁”“人參”等多為益氣安神之藥，藍(lán)色簇包括“丹參”“地龍”等活血通絡(luò)藥。

常用藥對(二元共現(xiàn))及常用三味中藥(三元共現(xiàn))組成見表3～4。最常見藥對為“菖蒲—遠(yuǎn)志”，與第二名有顯著差距。藥物三元共現(xiàn)中以“熟地黃—菖蒲—遠(yuǎn)志”為最多，其次是“山萸肉—熟地黃—茯苓”。

表3 中藥藥對共現(xiàn)頻次

表4 中藥三元共現(xiàn)頻次

2.5 “證候—方劑”二模共現(xiàn)分析

納入文獻(xiàn)同時明確證候名稱和方劑名稱的文獻(xiàn)181篇(53.9%)，提取證候和方劑進(jìn)行二模共現(xiàn)(圖4～5)。圖4中X軸代表不同證候，Y軸代表不同方劑，Z軸代表共現(xiàn)頻次。其中共現(xiàn)頻次最多的為“痰濁蒙竅”和“洗心湯”，次之為“髓海不足—七福飲”“肝腎虧虛—補腎益智湯”“腎虛血瘀—補腎益智顆?！薄D5紅色圓形代表不同證候，藍(lán)色方形代表不同方劑，連線上的數(shù)字代表共現(xiàn)頻次。網(wǎng)絡(luò)連線較多方劑分別為“通竅活血湯”“七福飲”“洗心湯”和“補腎益智湯”，“腎虛血瘀—補腎益智顆?！豹毩⒂诮徊婢W(wǎng)絡(luò)之外，“調(diào)心方”與高頻證候無共現(xiàn)現(xiàn)象。

圖4 “證候—方劑”二模共現(xiàn)曲面圖

圖5 證候-方劑二模共現(xiàn)節(jié)點網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 “證素—中藥”二模共現(xiàn)分析

將可提取證候要素信息的文章中證候要素和中藥進(jìn)行二模共現(xiàn)，得到結(jié)果如圖6。其中“腎虛—熟地黃”“腎虛—遠(yuǎn)志”“腎虛—菖蒲”“腎虛—川芎”“血瘀—川芎”“腎虛—山萸肉”“血瘀—菖蒲”均為二模共現(xiàn)中排序靠前者。

圖6 “證素—中藥”二模共現(xiàn)節(jié)點網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 可行性

阿爾茨海默病屬于中醫(yī)呆病或癡呆，古人并不嚴(yán)格區(qū)分引起癡呆的不同病因，如神經(jīng)變性或血管病，很難了解古人治療阿爾茨海默病的中醫(yī)藥經(jīng)驗。此外，治療癡呆的古方經(jīng)驗也存在多個理論，有從心論治，有從腎論治，有以化痰為法，有補氣血為法。近年來開展了大量以阿爾茨海默病為對象的中藥臨床試驗，通過分析這些已發(fā)表的臨床數(shù)據(jù)，借助臨床數(shù)據(jù)和統(tǒng)計技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臨床實際中阿爾茨海默病的“證—方—藥”使用規(guī)律。

隨機對照試驗具有更嚴(yán)格的設(shè)計要求，報告的中藥組方往往以專家經(jīng)驗為基礎(chǔ)，比個案報道更穩(wěn)定可靠，因此研究篩選了隨機對照試驗作為數(shù)據(jù)源。作者整理提取了隨機對照試驗報告的阿爾茨海默病患者的證候類型、證候要素、選方用藥等信息，通過多種聚類分析方法挖掘臨床中“證—方—藥”的客觀規(guī)律，以期為阿爾茨海默病的準(zhǔn)確辨證和選方用藥提供可靠證據(jù)。

3.2 可信度

聚類是一個將數(shù)據(jù)集中在某些方面相似的數(shù)據(jù)成員進(jìn)行分類組織的過程，聚類技術(shù)經(jīng)常被稱為無監(jiān)督學(xué)習(xí)[10]，是一種很好的發(fā)現(xiàn)內(nèi)在結(jié)構(gòu)的技術(shù)。此外，共現(xiàn)技術(shù)是將兩個及以上關(guān)鍵詞等短語共同突現(xiàn)，常以頻次表示共現(xiàn)程度[11]。分析各證素的共現(xiàn)關(guān)系和各個方劑內(nèi)的中藥共現(xiàn)關(guān)系，可以發(fā)掘相互伴生的證候要素(證候組合)和常配伍使用的中藥藥對(中藥合用)。二模共現(xiàn)對一種節(jié)點集合(模態(tài))和另一種節(jié)點集合(模態(tài))進(jìn)行共現(xiàn)分析[12]。故本文章可通過對證候和方劑進(jìn)行二模共現(xiàn)發(fā)現(xiàn)各證候常用方劑，對證素和中藥進(jìn)行二模共現(xiàn)發(fā)現(xiàn)各證素對應(yīng)的常用中藥。

3.3 創(chuàng)新性

與既有研究相比，本研究采用的納入標(biāo)準(zhǔn)和分析方法不同[13-16]。本研究明確以阿爾茨海默病為對象，不包括血管性癡呆等其他癡呆類型，指導(dǎo)阿爾茨海默病治療會有更強的針對性。納入了具有更高研究質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，直接提取了證候或證候要素，并不是基于所使用的中藥功效推定出證候分型，更好地反應(yīng)原始研究對證候分型的觀點，更加客觀。

既往阿爾茨海默病的證藥規(guī)律研究多為單獨對證候和中藥進(jìn)行單獨分析，少有對二者進(jìn)行共現(xiàn)分析。本研究通過“證—方—藥”聯(lián)合共現(xiàn)方法，顯示常用方劑和中藥具有很好的“方—證”“藥—證”對應(yīng)關(guān)系。證候要素構(gòu)成中醫(yī)證候的基本單元，描述了病位以及病性，是辨證的主要依據(jù)，其合理應(yīng)用可以提高辨證準(zhǔn)確性[17]。