郭英杰 彭筱平 高輝 潘政榮

穩(wěn)定型心絞痛是種由勞力等因素引起心肌缺血，導致胸部出現(xiàn)疼痛、不適等臨床癥狀[1]。血管痙攣、血栓形成可導致心肌血液供應不足，成為導致穩(wěn)定型心絞痛的直接原因[2]。目前西醫(yī)對穩(wěn)定型心絞痛以控制病情為主，需長期服藥，且易引起不同程度的耐藥性[3]。中醫(yī)認為穩(wěn)定型心絞痛屬于“胸痹”“心痛”的范疇，以氣陰兩虛最為常見[4]。內關穴具有安神寧心，理氣鎮(zhèn)痛的作用，是中醫(yī)治療胸痛、心悸等常用腧穴[5]。本研究對60例穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，采用參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內關穴治療，探討其臨床價值。結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年6月～2020年10月在湖南中醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院就診的氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者124例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將全部患者分為對照組61例和治療組63例。對照組脫落1例，剩余60例，其中女性21例，男性39例；年齡37～76歲，平均(63.32±8.20)歲；病程1～8年，平均(4.20±1.09)年；心絞痛分級分為Ⅰ級18例、Ⅱ級23例、Ⅲ級19例。研究組脫落3例，剩余60例，其中女性23例，男性37例；年齡38～75歲，平均(63.08±8.11)歲；病程0.6～8.1年，平均(4.08±1.16)年；心絞痛分級分為Ⅰ級20例、Ⅱ級24例、Ⅲ級16例。兩組在臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準

(1)滿足2017版慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療指南中相關標準[6]；(2)滿足中藥新藥臨床研究指導原則中氣陰兩虛證的診斷標準[7]，包括胸悶、胸痛，勞倦加重，伴有心悸、頭暈、氣短、失眠、盜汗，舌紅少苔，脈細弱；(3)簽署知情同意書；(4)依從性良好，按照醫(yī)囑進行治療。

1.3 排除標準

(1)心肌炎、心力衰竭、嚴重高血壓、惡性心律失常等病變；(2)神經官能癥、膽心病等其他病變引起的胸痛；(3)對選用的藥物有過敏史；(4)既往介入治療者；(5)伴有其他部位的急慢性感染；(6)肝腎功能、肺功能、神經功能等嚴重功能不全；(7)加入其他臨床研究者。

1.4 脫落標準

(1)未完成本研究退出者；(2)出現(xiàn)嚴重不良反應無法進行治療。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)醫(yī)藥治療，口服美托洛爾片(阿斯利康制藥，規(guī)格：25 mg，生產批號：20190510、20200201)，每天3次，每次25 mg。心絞痛急性發(fā)作則舌下含服硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)，規(guī)格：5 mg，生產批號：20190501、20200314)，每次1片。研究組：在對照組基礎上，采用參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內關穴治療，包括：參芍養(yǎng)心方，處方：人參10g、白芍15 g、當歸15 g、茯苓15 g、熟地黃15 g、炒白術15 g、陳皮10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、遠志10 g、桂心10 g、五味子15 g、炙甘草6 g。隨癥加減：胸痛甚者，加枳實15 g、薤白10 g、瓜蔞15 g；痰多體胖者，加白術15 g、茯苓10 g；心神不安者，加柏子仁10 g、首烏藤15 g；脾氣虛弱者，加山藥15 g、雞內金10 g。每日一劑，由我院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，1劑分為2袋，各150 mL，分2次溫服。針刺內關穴，選取雙側內關穴，進針后以酸麻脹沉為度，留針30分鐘，每周治療5天后休息2天。兩組在治療8周后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候量化評分 參考中藥新藥臨床研究指導原則中中醫(yī)證候量化評分標準擬定[7]，對主要癥狀進行量化分級評分，分為0～3分，各癥狀評分總和為證候積分。(1)顯效，癥狀體征顯著好轉，證候積分降低≥70%；(2)有效，癥狀體征有所好轉，70%>證候積分降低≥30%；(3)無效，癥狀體征無改變，證候積分降低<30%；(4)加重，癥狀、體征加重，證候積分升高?？傆行?(顯效+有效)/60×100%。

1.6.2 患者癥狀、體征的改善情況 包括患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油劑量的變化。

1.6.3 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 對患者心絞痛疼痛程度運用VAS評估[8]，分值0～10分，患者根據自身疼痛程度單盲選擇相應刻度，由同組檢測人員記錄刻度的相應評分，取3次測量的平均值作為最終評分。

1.6.4 西雅圖心絞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ) 運用SAQ對患者生活質量進行評估[9]，包括軀體受限程度、穩(wěn)定狀態(tài)、發(fā)作頻率、滿意程度、疾病認知等5個維度共19項內容，分值越大則生活質量越高。

1.6.5 血清指標 取患者治療前后晨起肘正中外周靜脈血3～8 mL，使用全自動酶標儀(山東博科BIOBASE-EL10C型)測定血清中單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)、核轉錄因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率比較

治療組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率顯著高于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的

治療后，兩組患者的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油劑量顯著降低(P<0.05)，治療組降低的更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油劑量比較

2.3 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的VAS評分、SAQ評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分、SAQ評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的VAS評分顯著降低，SAQ評分顯著升高(P<0.05)；治療后，治療組的VAS評分比對照組低，SAQ評分比對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的VAS評分、SAQ評分對比

2.4 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的血清學指標比較

治療前，兩組患者的MCP-1、NF-κB、Hcy無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的MCP-1、NF-κB、Hcy顯著降低，治療組的比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組氣陰兩虛型穩(wěn)定型心絞痛患者的MCP-1、NF-κB、Hcy對比(60例，

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛多由于勞累后誘發(fā)，用藥或休息后癥狀可緩解，繼續(xù)活動病情又會復發(fā)[10]。本病的發(fā)病率呈明顯升高趨勢，目前治療以擴張血管、抗血小板聚集、鈣離子拮抗劑為主，雖有助于改善臨床癥狀，但無法逆轉病情發(fā)展[11]。

中醫(yī)認為穩(wěn)定型心絞痛(胸痹)的病位在心，與肝腎脾的關系密切，以心氣虛為主，氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣虛則血滯陰虧，氣陰不足為胸痹的病理基礎，繼而發(fā)展為心脈痹阻，不通則痛[12]。中醫(yī)當以養(yǎng)陰益氣、活血通絡為主要治療原則。本研究選用參芍養(yǎng)心方治療，方中人參、白芍共用作君藥，能養(yǎng)陰益氣，行血生津，復脈固脫，促使心脈得以濡養(yǎng)；兼以黃芪，加強益氣固表之效。黃芪、白術、茯苓、當歸用作臣藥。黃芪能升陽補氣，白術能健脾益氣，茯苓能健脾寧心，當歸能活血補血、通絡化瘀，共助人參大補元氣；熟地黃、麥冬、陳皮、遠志、桂心、五味子、炙甘草用作佐使藥，熟地黃、麥冬能滋陰補腎、生津潤燥，陳皮能和中行氣、避免滋膩之力，遠志、五味子能解郁補腎、寧心安神、鎮(zhèn)靜，桂心、炙甘草能調和諸藥、引藥入營。方中五味子、白芍與熟地黃聯(lián)用，酸甘共用，發(fā)揮養(yǎng)心滋陰的作用，將當歸、黃芪與陳皮相配，能行氣和中，補而不滯。全方合用，共同發(fā)揮滋陰補氣，養(yǎng)血生津，寧心安神，活血除痹之效。針刺內關穴能明顯改善心肌缺血癥狀，還對心肌缺血再灌注損傷具有一定的保護作用[13]。有研究結果發(fā)現(xiàn)，針刺內關可有效降低交感神經的興奮性，促使血管擴張，提高冠脈的血壓灌注量[14]。本研究結果顯示，治療組的療效比對照組高，心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油劑量、VAS評分比對照組低，SAQ評分比對照組高。提示參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內關穴能進一步提高穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證的臨床療效，有效減輕心絞痛的癥狀和疼痛程度，改善患者的生活質量。

高表達的Hcy是造成冠脈粥樣硬化的直接原因，可作為心絞痛的獨立危險因素[15]。MCP-1是引起炎癥反應發(fā)生的趨化因子，能促使單核巨噬細胞向炎癥部位遷移，促使局部粥樣斑塊破裂和血栓形成[16]。NF-κB是種調節(jié)細胞基因轉錄因子，廣泛參與機體免疫、炎癥反應，對炎癥反應可發(fā)揮放大和延續(xù)效應，加重心肌細胞損傷[17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療組的MCP-1、NF-κB、Hcy比對照組低。提示參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內關穴能進一步降低穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證患者的炎癥反應，此可能是其發(fā)揮療效的作用機制。

綜上，參芍養(yǎng)心方聯(lián)合針刺內關穴能進一步提高穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛證的療效，減輕患者心絞痛癥狀和疼痛程度，改善生活質量，降低炎癥因子的分泌。