王 昊 范永衛(wèi)

遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）普通外科，遼寧阜新 123000

膽源性胰腺炎是指因?yàn)槟懼惓７戳髦烈裙?，促使胰腺消化酶被激活，產(chǎn)生胰腺由自身消化出現(xiàn)的急性炎性反應(yīng)，此病多見于50～60歲、體型偏胖的女性[1-2]?；颊叱Ｒ姷呐R床癥狀以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱為主，會引發(fā)患者膽絞痛、全身中毒及肝功能受損[3]。臨床研究認(rèn)為，膽源性胰腺炎的最主要誘因是膽管疾病，膽囊結(jié)石是最常見的膽管疾病，因而行膽囊切除術(shù)便是膽源性胰腺炎的有效治療方式[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)榍锌谛?、預(yù)后質(zhì)量高等特點(diǎn)在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，已經(jīng)成為膽源性胰腺炎臨床治療的首選方案。但是對于膽源性胰腺炎切除術(shù)時間及手術(shù)治療措施臨床上一直存在爭議，尚無統(tǒng)一的明文標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究將阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）普通外科接診的88例膽源性胰腺炎患者作為研究對象，分別予以早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療和延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并對臨床治療效果加以比較，以期為膽源性胰腺炎臨床治療方案制訂提供建設(shè)性的意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年10月阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）普通外科接診的88例膽源性胰腺炎患者作為研究對象，按照患者的治療意愿將其分為研究組和對照組，每組各44例。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等均符合膽源性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署相關(guān)的治療知情同意書。排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和治療依從性差的患者。研究組中，男18例，女26例；年齡51～68歲，平均（59.4±6.2）歲；原發(fā)病中膽囊結(jié)石19例，膽囊合并膽總管結(jié)石14例，膽總管結(jié)石11例。對照組中，男17例，女27例；年齡50～69歲，平均（58.6±7.2）歲；原發(fā)病中膽囊結(jié)石20例，膽囊合并膽總管結(jié)石12例，膽總管結(jié)石12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究組患者接受早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療（首次住院48 h 內(nèi)接受治療）：常規(guī)消毒后進(jìn)行三孔手術(shù)，對于合并膽結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管開取石術(shù)及T管引流術(shù)，如果術(shù)中出現(xiàn)膽囊破裂情況時，為避免腹腔受污染，應(yīng)留置腹腔引流管，及時進(jìn)行沖洗和引流。

對照組患者接受延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療（初次發(fā)病后1個月接受治療），手術(shù)方式與研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療總有效率評價標(biāo)準(zhǔn)如下。痊愈：患者臨床癥狀與體征均完全消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯示正常，未出現(xiàn)假性胰腺囊腫；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀與體征明顯改善或恢復(fù)正常，有75%以上的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀與體征基本改善，有50%～75%的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。治療總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后肛門通氣時間、住院時間、住院費(fèi)用。并發(fā)癥指標(biāo)包括肺部感染、呼吸窘迫綜合征、應(yīng)激性潰瘍、胸腔積液。以血清丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）評價患者胰腺炎程度及肝功能損害程度。ALT、AST 正常值為0～40 U/L，AKP 正常值為0～150 U/L[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

研究組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者的住院費(fèi)用少于對照組，住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)后肛門排氣時間（h）住院費(fèi)用（元）住院天數(shù)（d）研究組對照組t值P值44 44 53.11±5.67 53.67±5.53 0.477 0.634 25.76±7.87 25.68±7.83 0.048 0.962 11 000±1331 15 643±2311 11.548 0.000 9.03±1.21 13.54±2.42 11.057 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間段ALT、AST、AKP水平的比較

與術(shù)后1 d 比較，兩組患者術(shù)后3、7 d的ALT、AST及AKP水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢（P＜0.05）；兩組患者組間各個時間段的ALT、AST 及AKP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間段ALT、AST、AKP水平的比較（U/L，）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間段ALT、AST、AKP水平的比較（U/L，）

與本組術(shù)后1 d 比較，*P＜0.05

組別 ALT AST AKP研究組（n=44）術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d對照組（n=44）術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d 50.44±6.22 63.55±6.65*45.55±7.44*46.77±6.54 59.65±8.11*41.87±7.42*143.33±21.77 158.90±18.65*132.83±13.56*t 術(shù)后1 d 組間比較值P 術(shù)后1 d 組間比較值t 術(shù)后3 d 組間比較值P 術(shù)后3 d 組間比較值t 術(shù)后7 d 組間比較值P 術(shù)后7 d 組間比較值50.41±6.28 63.76±6.51*45.32±7.83*0.022 0.982 0.150 0.881 0.141 0.889 46.58±6.78 59.68±8.15*42.09±7.38*0.134 0.894 0.017 0.986 0.139 0.889 143.62±21.56 158.82±18.56*133.04±12.71*0.063 0.950 0.020 0.984 0.075 0.940

3 討論

臨床研究認(rèn)為膽源性胰腺炎的病因主要是膽道炎及其毒素、壺腹部嵌頓、膽結(jié)石導(dǎo)致暫時性或功能性梗阻，膽源性胰腺炎的發(fā)病率占胰腺炎的50%[7]?；颊叱Ｔ谶M(jìn)食后出現(xiàn)劇烈性腹痛，首先出現(xiàn)于右上腹，隨后向左肩及左腰背部放射。另外，早期患者常會發(fā)生反射性嘔吐，嘔吐物多為食物與膽汁。當(dāng)前臨床對膽源性胰腺炎的治療以胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、對癥支持治療及手術(shù)治療為主[8]。從膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制來看，單純進(jìn)行非手術(shù)治療無法徹底根除膽源性胰腺炎的病因，且有復(fù)發(fā)的危險性。因此，必須針對患者病情進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療。值得注意的一點(diǎn)是，如果不能盡早切除膽囊，則多數(shù)患者會在發(fā)病后的6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，此過程中患者會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，對其生命安全有較大的威脅，同時會增大治療難度[9-10]。

目前臨床對膽源性胰腺炎手術(shù)治療時機(jī)的選定依然存在爭議，相關(guān)臨床研究[11]認(rèn)為，在確定膽源性胰腺炎手術(shù)治療時機(jī)時，需要嚴(yán)格按照患者的病情發(fā)展情況進(jìn)行分析判斷，做好個體化分析，如對于膽總管梗阻的膽源性胰腺炎患者來說，應(yīng)盡早開展手術(shù)治療。根本的原因在于一旦患者出現(xiàn)膽總管梗阻，即會導(dǎo)致膽汁出現(xiàn)逆流，繼而誘導(dǎo)胰酶活化，最終因胰腺自行消化而出現(xiàn)胰腺進(jìn)行性液化壞死，對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽源性胰腺炎臨床治療中常用的手術(shù)方式，其能有效切除病灶組織，且具有創(chuàng)傷小、切口小及預(yù)后質(zhì)量高的特點(diǎn)，因而逐漸得到臨床認(rèn)可，其應(yīng)用范圍日益廣泛[13-14]。但是臨床對膽源性胰腺炎患者手術(shù)治療時間一直存在爭議，臨床有研究表明，對膽源性胰腺炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是防止胰腺炎復(fù)發(fā)的最有效手段，其中的手術(shù)治療時間選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[15]?；颊咴诎l(fā)生胰腺炎后，因?yàn)槭艿窖装Y的刺激與影響，不僅身體狀況會明顯下降，而且因?yàn)槟懩抑車霈F(xiàn)的水腫與粘連等情況極大地增加了手術(shù)治療難度，也增加了手術(shù)的危險性與風(fēng)險性[14]。隨著臨床對膽源性胰腺炎的研究日益深入，越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)為，對膽源性胰腺炎患者進(jìn)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效降低手術(shù)風(fēng)險，相比于延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療具有十分顯著的優(yōu)勢[16-19]。

本研究中通過給予對照組患者延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究組給予早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示早期膽源性胰腺炎無論是行早期腹腔鏡手術(shù)治療還是延遲腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)治療環(huán)節(jié)與流程沒有太大的差異，術(shù)后肛門排氣時間也沒有太大的差異。比較兩組患者的住院時間與住院花費(fèi)，膽源性胰腺炎早期腹腔鏡手術(shù)治療患者住院時間較短，所花費(fèi)的費(fèi)用也較少。分析原因主要是因?yàn)榧霸邕M(jìn)行手術(shù)治療可以有效切除病灶，早日去除病因，患者手術(shù)所受到的創(chuàng)傷較輕，可以在短時間內(nèi)得到恢復(fù)，預(yù)后質(zhì)量高，進(jìn)而減少住院費(fèi)用。而延遲腹腔鏡手術(shù)治療雖然在手術(shù)環(huán)節(jié)上與膽源性胰腺炎早期腹腔鏡手術(shù)治療無差異，但會對患者胰腺炎及肝功能造成較大的損傷，患者術(shù)后需要接受一定時間的臨床治療與護(hù)理，住院時間必然長于早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，所花費(fèi)的住院費(fèi)用也高于早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較低，而對照組發(fā)生肺部感染、應(yīng)激性潰瘍及胸腔積液的例數(shù)均較高，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到25.00%，遠(yuǎn)高于研究組。由此提示早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以去除病因，防止患者病情惡化，有效避免后遺癥的出現(xiàn)，具有很高的安全性，臨床治療效果顯著。兩組患者不同時間段ALT、AST、AKP 比較結(jié)果顯示，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療并不會加重胰腺炎程度及肝功能損傷程度，安全性高。另外，兩組治療效果的比較結(jié)果顯示，盡早接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以取得更好的治療效果，且患者術(shù)后的預(yù)后質(zhì)量更好，可取得良好的治療效果。劉會俠等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者在發(fā)病后48 h 內(nèi)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯低于接受延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的對照組（12.0%）；且住院時間與治療總費(fèi)用比較也存在差異，與本次研究結(jié)果一致，均表明對膽源性胰腺炎患者施以早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以有效縮短住院時間，減少治療費(fèi)用和并發(fā)癥，安全性較高，是一種值得臨床推廣的治療方式。

綜上所述，在膽源性胰腺炎臨床治療中，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果優(yōu)于延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其安全性較高，值得推廣。