柴艷云

食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是食管靜脈曲張破裂出血，來(lái)勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)出血量大，死亡率高[1]。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療療效有限，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)及操作水平的不斷提高，胃鏡下治療及門靜脈分流術(shù)已逐漸普及，極大地提高了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效[2-3]。本研究回顧性分析晉城大醫(yī)院感染性疾病科近5年來(lái)胃鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者178例，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科2015年1月-2019年12月住院收治的失代償期肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者178例為研究對(duì)象，其中男性118例，女性60例，年齡在29～75歲，平均年齡(53.3±4.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷失代償期肝硬化且腹部影像學(xué)或胃鏡檢查存在明顯的食管胃底靜脈曲張患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并上消化道潰瘍患者、胃癌患者、妊娠及哺乳期婦女、不能耐受手術(shù)患者。所有胃鏡下治療患者均簽署胃鏡下硬化治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方法與試劑 對(duì)照組采用禁食、抑酸、降低門脈壓力、輸血、補(bǔ)液、預(yù)防抗感染等常規(guī)內(nèi)科治療。試驗(yàn)組在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合胃鏡下食管胃底曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑(聚桂醇注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)及人體組織粘合劑(“柏朗”組織黏膠，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163651667，臺(tái)灣柏朗股份有限公司)。

1.3 臨床療效判定 有效：72 h內(nèi)活動(dòng)性出血停止，化驗(yàn)大便潛血陰性或出血量明顯減少，血紅蛋白無(wú)明顯下降。無(wú)效：超過(guò)72 h仍有明顯的活動(dòng)性出血表現(xiàn)，存在嘔血、黑便，大便潛血持續(xù)陽(yáng)性或間隔24 h血紅蛋白下降>10 g/L。

止血時(shí)間：①患者超過(guò)24 h無(wú)嘔血、黑便表現(xiàn)；②間隔24 h以上連續(xù)兩次化驗(yàn)血常規(guī)血紅蛋白無(wú)下降或下降<10 g/L；③大便潛血陰性。符合以上任何一條即為出血停止。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

對(duì)照組中30例患者無(wú)效，其中7例患者采用胃鏡下治療，9例行脾切+賁門周圍血管離斷術(shù)，3例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)，11例患者繼續(xù)內(nèi)科治療(4例患者因消化道大出血死亡)。試驗(yàn)組中8例患者無(wú)效，其中3例患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)，4例患者行脾切+賁門周圍血管離斷術(shù)，1例患者采用胃鏡下硬化+常規(guī)內(nèi)科治療因消化道大出血死亡。

2.2 住院情況 見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用比較

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 隨訪分析 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者15 d、30 d、3月內(nèi)及6月內(nèi)再出血率比較[n(%)]

3 討論

肝硬化是臨床上常見(jiàn)的慢性疾病，病毒、酒精、免疫因素、藥物、寄生蟲(chóng)等多種因素均可導(dǎo)致失代償期肝硬化的發(fā)生，肝臟合成、代謝、排泄、解毒等功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床治療手段有限，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存期，其中肝硬化失代償期門脈高壓所導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血最為棘手，若不給予有效的干預(yù)措施，1年內(nèi)死亡率可高達(dá)70%[4]。近年來(lái)，開(kāi)展的胃鏡下硬化治療、套扎治療及人體組織膠注射治療極大地提高了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效。胃鏡下硬化治療是在常規(guī)胃鏡檢查記錄食管靜脈的情況下，插入注射針在胃賁門上曲張靜脈注入相應(yīng)的硬化劑，局部形成無(wú)菌性炎癥，白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血栓性靜脈炎，血栓機(jī)化導(dǎo)致曲張靜脈閉塞，內(nèi)鏡下硬化治療是治療食管靜脈曲張破裂出血的一線療法。組織膠治療是向曲張靜脈內(nèi)注射組織生物膠，主要藥理成分是氰基丙烯酸鹽，它具有快速凝固的特點(diǎn)，注入血管內(nèi)會(huì)與血液中的陰離子接觸，在幾秒內(nèi)就會(huì)迅速聚集、固化，使血管閉塞，主要用于胃底靜脈曲張破裂出血[5-7]。由于組織膠不能導(dǎo)致局部出現(xiàn)炎癥和纖維化，對(duì)新出現(xiàn)的曲張靜脈無(wú)效。因此，目前多提倡組織膠聯(lián)合其他方法應(yīng)用[8]，能更有效地止血和減少因排膠而引發(fā)的再出血。

Crisan等報(bào)道[9]，內(nèi)鏡下硬化劑治療在急診中止血有效率可達(dá)97%，食管靜脈曲張的消失率可達(dá)84.1%，可見(jiàn)該治療方法臨床療效顯著。柴寶[3]等研究表明，常診胃鏡及急診胃鏡硬化治療止血有效率分別為85.3%和96.1%，尤其是對(duì)于出血量大的患者，急診硬化治療是首選的止血方案。本研究表明，胃鏡下硬化劑聯(lián)合組織粘合劑治療可以提高肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效，縮短止血時(shí)間，減少血制品的使用，明顯縮短患者的住院時(shí)間，同時(shí)，降低出血后15 d內(nèi)、30 d內(nèi)、3月內(nèi)及6月內(nèi)的再出血發(fā)生率，并不增加患者的住院費(fèi)用及住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率。與李福[10]等研究結(jié)果一致。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，胃鏡下硬化劑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱、敗血癥、食管糜爛、食管穿孔、膿胸、食管狹窄等并發(fā)癥，但本研究中兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響患者的臨床預(yù)后。

胃鏡下硬化劑聯(lián)合組織粘合劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有顯著的臨床療效，但這兩種技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，要求精準(zhǔn)迅速，對(duì)術(shù)者及助手水平要求較高，要求準(zhǔn)確選擇出血靜脈或曲張靜脈；組織膠一次治療的最大劑量不能超過(guò)40 mL；注射組織膠的速度應(yīng)該快速均勻推入，注射結(jié)束后拔針要迅速，不能滯針，以免因拔針困難導(dǎo)致再次出血；注射硬化劑時(shí)要嚴(yán)格掌握進(jìn)針的深度及角度，避免造成食管穿孔、食管黏膜血腫、大出血等。臨床工作中，對(duì)于胃鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療應(yīng)加強(qiáng)操作培訓(xùn)，減少操作中并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)胃鏡食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織粘合劑聯(lián)合治療是治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段，安全性良好，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用推廣。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者尤其是老年患者的健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知和接受程度有利于患者疾病治療及康復(fù)[12]。