伍珊珊 張永東

精神分裂癥是一種復雜的、嚴重的慢性精神疾病，具有高度遺傳性、高發(fā)病率及高致殘率[1]。認知功能損傷是精神分裂癥的核心癥狀之一，涉及工作記憶、注意和執(zhí)行功能等，大多發(fā)生在精神分裂癥患者第一次臨床癥狀發(fā)作之前，并且可以長期存在，影響其長期預后及社會功能[2]。抑郁癥狀在精神分裂癥中十分常見，幾乎約25%的精神分裂癥患者經(jīng)歷過抑郁障礙，還有更多的患者處于亞閾下的抑郁狀態(tài)，伴隨抑郁癥狀給患者帶來了更重的負擔，增加了他們的痛苦，在全球范圍內，精神分裂癥患者的幸福感低于普通人群?？咕癫∷幨蔷穹至寻Y治療的基石，主要針對的是陽性癥狀，大部分新型抗精神病藥可能有抗抑郁的作用，但單用時似乎并不能改善抑郁癥狀[3]，臨床上也更傾向于聯(lián)合用藥。有研究表明在精神分裂癥伴輕度抑郁癥狀患者中輔助使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類藥物，可以顯著改善患者的抑郁癥狀[4]。聯(lián)用抗抑郁藥可能對這類患者有一定的益處。本研究旨在探究伴或不伴抑郁癥狀對精神分裂癥患者認知功能影響的差異。

1 對象與方法

1.1 對象 選取來自青島市精神衛(wèi)生中心2019年6月～2020年6月的住院患者。納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)中精神分裂癥的診斷標準；(2)年齡18～60歲；(3)理解溝通內容并能完成測驗者。排除標準：(1)曾應用抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑;(2)器質性疾病所致精神障礙或伴心血管、肝、腎等疾病者；(3)精神發(fā)育遲滯者；(4)有視覺、聽覺受損及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)妊娠及哺乳期婦女。共收集精神分裂癥患者60例，采用卡爾加里精神分裂癥抑郁量表中文版(Chinese Version of Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS-C)評估其抑郁癥狀，并由此分成不伴抑郁組(CDSS-C<6分)和伴抑郁組(CDSS-C≥6分)[5]。精神分裂癥不伴抑郁組共入組30例，男14例，女16例；平均年齡(41.47±9.15)歲；平均受教育年限(11.63±2.43)年；平均病程(14.80±9.53)年；平均住院數(shù)(8.37±8.39)次。精神分裂癥伴抑郁組30例，男13例，女17例；平均年齡(42.33±7.96)歲；平均受教育年限(11.83±2.12)年；平均病程(15.53±7.20)年；平均住院數(shù)(9.63±5.67)次。兩組間性別組成、年齡、受教育年限、病程、住院次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用自制一般狀況調查表，收集所有入組對象的性別、年齡、受教育年限、病程、住院次數(shù)等一般資料。

1.2.2 癥狀評估 分別在基線時及治療后第8周末采用CDSS-C評估抑郁癥狀，同時使用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評估臨床癥狀、可重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycholo-gical Status，RBANS)評估認知功能。

1.2.2.1 CDSS-C 卡爾加里精神分裂癥抑郁量表(Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS) 最早是由Addington等在20世紀90年代初提出，主要用來評定精神分裂癥患者的抑郁程度。該量表一共包含9個條目，分別是：抑郁情緒，絕望感，自我貶低，罪感性牽連觀念，病理性罪惡感，晨間抑郁，早醒，自殺，觀察到的抑郁表現(xiàn)。每個條目有4個可能的答案。分值為0～27分，分數(shù)越高表明抑郁程度越重，一般以6分作為判斷是否伴有抑郁癥狀的界定值，中文版CDSS的信效度已得到檢驗，可以有效地識別精神分裂癥的抑郁癥狀[5]。

1.2.2.2 PANSS 該量表用來評判精神分裂癥癥狀的嚴重程度，由陽性癥狀量表、陰性癥狀量表和一般精神病理量表組成，共30項，每項使用1～7分的7級評分法，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。

1.2.2.3 RBANS 由Randolph等編制，涵蓋認知功能的即刻記憶、視覺廣度、言語功能、注意、延時記憶5個維度。該測驗包括12個分測驗：詞匯學習(0～40分)，故事復述(0～24分)，圖形臨摹(0～20分)，線條定位(0～20分)，圖畫命名(0～10分)，詞語流暢性(0～40分)，數(shù)字廣度(0～16分)，編碼測驗(0～89分)，詞匯回憶(0～10分)，詞匯再認(0～20分)，故事回憶(0～12分)，圖形回憶(0～20分)。其中詞匯學習和故事復述反映即刻記憶，圖形臨摹和線條定位反映視覺廣度，圖畫命名和語言流暢性反映言語功能，數(shù)字廣度和編碼測驗反映注意，詞匯回憶、詞匯再認、故事回憶和圖形回憶反映延時記憶。完成后根據(jù)美國常模將原始分轉換成量表分。分數(shù)越低，認知功能損害越嚴重。

1.2.3 藥物治療 對精神分裂癥不伴抑郁癥狀的患者應用奧氮平片(規(guī)格5 mg)治療，10 毫克/次，1次/日；對精神分裂癥伴抑郁癥狀的患者在應用同等劑量的奧氮平片的基礎上，聯(lián)用鹽酸舍曲林片(規(guī)格50 mg)治療，50 毫克/次，1次/日。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析。組間連續(xù)變量資料比較使用t檢驗，分類資料使用卡方檢驗，探索精神分裂癥患者的抑郁癥狀與認知功能的相關性使用相關性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評分比較 治療前，伴抑郁組CDSS-C評分、PANSS陰性癥狀分高于不伴抑郁組(P<0.05)，PANSS陽性癥狀分以及RBANS總分及即刻記憶、視覺廣度、言語功能、注意和延時記憶維度分均低于不伴抑郁組(P<0.05)。治療后，伴抑郁組CDSS-C總分、PANSS陰性癥狀分均較治療前降低(P<0.05)，RBANS視覺廣度分較治療前升高(P<0.05)；且兩組PANSS總分及陽性癥狀分、一般精神病理分均較各自治療前降低，兩組RBANS總分及即刻記憶、注意和延時記憶分均較各自治療前升高(P<0.05)。治療后，伴抑郁組CDSS-C評分高于不伴抑郁組(P<0.05)，PANSS陰性癥狀分和RBANS視覺廣度、言語功能分低于不伴抑郁組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評分比較

續(xù)表1

2.2 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評分差值比較 治療后，伴抑郁組CDSS-C、PANSS、RBANS評分與治療前的差值均高于不伴抑郁組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組CDSS-C、PANSS、RBANS評分差值比較

2.3 抑郁癥狀與認知功能相關性分析 治療前，伴抑郁組CDSS-C評分與RBANS總分及即刻記憶、視覺廣度、言語功能、注意和延時記憶維度分均呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 抑郁癥狀與認知功能相關性分析

3 討論

精神分裂癥被稱為“精神癌癥”，其特征不僅是精神病理癥狀，還包括醫(yī)學共病、加速衰老、壽命縮短、認知障礙和心理社會殘疾[6]。新型抗精神病藥物的出現(xiàn)能夠更好地治療患者的臨床癥狀，但是其功能預后似乎并沒有得到很大的改善，越來越多的研究開始關注患者的心理健康及功能恢復。大部分認知功能損傷在精神分裂癥患者首次癥狀發(fā)作前就已經(jīng)存在，影響認知功能的因素有很多，主要有精神癥狀、病程、抗精神病藥物劑量、服藥依從性、代謝綜合征等，改善認知功能可以顯著提高患者的功能預后、生活質量等[7]。抑郁癥狀是精神分裂癥中不同于陰性癥狀的一個癥狀維度，疾病的不同時期伴發(fā)抑郁癥狀的患病率不同，其中急性期可高達60%，而在首次癥狀發(fā)作后發(fā)病率在20%～50%不等[8]。伴或不伴抑郁癥狀對精神分裂癥患者認知功能的影響是否具有差異性，這個疑問尚未有定論。

本研究的結果表明無論伴或不伴抑郁癥狀，精神分裂癥患者的認知功能均有各個維度的損傷，且伴抑郁癥狀者的認知功能損傷更嚴重，這與既往的研究結果一致[9]。給予奧氮平治療后，不伴抑郁組的精神癥狀和整體認知功能均有一定程度的改善，但在視覺廣度和言語功能方面改善不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)奧氮平等第二代抗精神病藥對精神分裂癥患者的認知功能有一定的治療作用[7]，但目前對于抗精神病藥改善認知功能的治療作用尚有爭議，且這種作用受到藥物劑量、用藥時間、服藥依從性等方面的影響。而國內外也有多項研究認為認知功能的改善與精神癥狀的改善有關[10～12]。治療后，伴抑郁組的精神癥狀和不同維度的認知功能也得到改善，且改善程度較不伴抑郁組更明顯，這可能提示對于此類患者，在使用抗抑郁藥物治療抑郁癥狀后，可能會促進其精神癥狀的緩解和認知功能的恢復。對伴抑郁組治療前的CDSS-C評分與RBANS評分進行相關性分析后發(fā)現(xiàn)，CDSS-C評分與RBANS總分及各個因子評分均呈負相關，這與Settem VVJ等[13]的研究結果相似，進一步證實了抑郁癥狀對精神分裂癥患者的認知功能有一定的負面影響，治療抑郁癥狀對改善認知功能有一定的增益效應。這提示應該更加關注精神分裂癥伴隨抑郁癥狀的患者，可以嘗試在進行抗精神病藥物治療的同時，輔助加用抗抑郁藥如舍曲林治療抑郁癥狀，從而進一步幫助患者改善精神癥狀和認知功能。

抑郁癥狀作為精神分裂癥的一個癥狀組成部分，其特點主要表現(xiàn)為絕望感、無助感和精神運動性遲滯，同時與妄想內容相互影響，使得這類患者的病程一般較長，且更易復發(fā)[14]。另外，伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者自殺風險非常高[15]，抑郁癥狀可能是精神分裂癥患者自殺的重要危險因素。盡管精神分裂癥患者的抑郁癥狀在臨床上如此重要，目前對其潛在的神經(jīng)生物學機制仍知之甚少。國外有學者提出，特定腦區(qū)(如前額葉皮層)的多巴胺能神經(jīng)傳遞功能障礙與抑郁癥狀和認知功能障礙有關[2]，這可能有助于解釋本研究中抑郁癥狀與認知功能的相關性。也有人認為谷氨酸能系統(tǒng)也參與了抑郁癥狀和認知功能損傷的過程。一項為期10周的隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，在氯氮平中輔助使用米諾環(huán)素后，對特定的認知功能(如工作記憶領域)和抑郁情緒有著較為顯著的改善效果[16]。米諾環(huán)素是合成四環(huán)素衍生物，可以通過GluR1 AMPA受體亞型的膜定位增加谷氨酸能活性。

精神分裂癥早期的抑郁癥狀是未來自殘、自殺行為的重要預測因子，及早識別并干預精神分裂癥的抑郁癥狀可以改善其功能預后[8]。目前對這方面的研究較少，盡管有證據(jù)支持對精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用抗抑郁藥有一定的益處，且并沒有使患者的精神癥狀惡化[17]，但就是否應該對該類患者使用抗抑郁藥仍有不同的聲音。有學者認為，對于精神分裂癥伴抑郁癥狀的患者，應謹慎聯(lián)用抗抑郁藥，在使用足量足療程新型抗精神病藥仍不能改善抑郁癥狀后，聯(lián)用抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑能獲得較大的收益[18]。同時近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，物理治療如重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、心理治療如基于正念的認知療法(MBCT)等對精神分裂癥患者的抑郁癥狀及認知功能有較好的療效，可以考慮在臨床上推廣使用。

本研究有一定的局限性，首先，樣本量相對較小，研究期較短，沒有對治療后的伴抑郁組患者進行較為長期的隨訪，無法判斷治療抑郁癥狀對改善認知功能的增益效應是否具有持久性，對研究結果應謹慎解釋。其次，沒有對伴抑郁組進行藥物治療分組對照研究，不能更充分說明抑郁癥狀對精神分裂癥患者認知功能的影響，會在下一步研究中進一步完善?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)對精神分裂癥患者，伴或不伴抑郁癥狀，其認知功能損傷程度不同，伴抑郁癥狀者其認知功能可能損傷更嚴重，且抑郁癥狀減輕后對認知功能的恢復具有一定的增益效應，這提示應該更加關注這類患者，加大力度研發(fā)輔助用藥以改善抑郁癥狀。在未來需要進行大樣本、前瞻性隨訪對照研究探索抑郁情緒對精神分裂癥患者病程、精神癥狀和功能預后等方面的影響，探究抑郁癥狀與精神癥狀及認知功能之間相關聯(lián)的神經(jīng)生物學機制，推進相關輔助藥物的研發(fā)，優(yōu)化個體化治療。