張金玲 梁鑫浩 曹靈霞 于曉東

抑郁癥患者以持續(xù)而顯著的心境低落為主要臨床表現(xiàn)，并呈現(xiàn)單次發(fā)作和多次反復(fù)發(fā)作的特征[1]，隨著時(shí)代的快速變化及人類疾病譜的改變，抑郁癥的發(fā)病率越來越高，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估算，截止到目前，全世界擁有的抑郁癥患者數(shù)量高達(dá)3億4千萬，而中國的抑郁癥患者數(shù)量超過了9 500萬，且大約有13%～20%的人在其一生中會有抑郁的經(jīng)歷，而在這些抑郁癥患者中，死亡率高達(dá)28.5%～63.7%[2]，現(xiàn)在抑郁癥在發(fā)展中國家已經(jīng)成為嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，會對個(gè)人、家庭、社會造成極大的傷害[3，4]。目前，對于抑郁癥的治療，藥物治療仍是治療癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)的主要治療方法[5]，但部分患者藥物治療反應(yīng)性差，藥物治療聯(lián)合心理治療效果明顯。沙盤游戲治療是心理治療技術(shù)中的一種治療方法，目前廣泛應(yīng)用于注意缺陷多動障礙、創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥、焦慮癥、孤獨(dú)癥、兒童情緒障礙等疾病[6]，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)沙盤治療可以改善認(rèn)知功能[7]，而多數(shù)抑郁癥患者伴有認(rèn)知功能的損傷。因此，本研究針對山東省精神衛(wèi)生中心就診、住院的抑郁癥患者實(shí)施沙盤游戲治療隨訪研究，期望有效改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、焦慮癥狀，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能，為抑郁癥的臨床心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年12月～2018年11月在山東省精神衛(wèi)生中心門診或住院治療的抑郁障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院或門診治療的抑郁患者，符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～65周歲，住院或門診患者，性別不限；(3)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥18分；(4)自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)躁狂發(fā)作史；(2)嚴(yán)重自殺傾向(HAMD第3項(xiàng)≥3分)；(3)繼發(fā)于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁癥；(4)癲癇或兒時(shí)有高熱驚厥者；(5)1年內(nèi)使用過精神活性物質(zhì)；(6)過去3個(gè)月無抽搐電休克治療者；(7)難治性抑郁癥患者；(8)精神發(fā)育遲滯患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者或其監(jiān)護(hù)人中途退出者；(2)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件者；(3)失訪者；(4)研究期間停藥者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，研究組和對照組各40例，其中根據(jù)退出標(biāo)準(zhǔn)退出8例，最終研究組37例，對照組35例，該研究已通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)的藥物治療，藥物同時(shí)選用鹽酸舍曲林片，起始25 mg/d，逐漸加量至治療量,最大可增至200 mg/d，兩組用藥平均劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均不聯(lián)合中藥及其他心理治療，僅對研究組在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受沙盤游戲療法，治療后由兩名中級職稱以上的精神科護(hù)士分別協(xié)助完成兩組患者包括院外隨訪在內(nèi)的基線時(shí)及治療后第4、8、16周末的數(shù)據(jù)測量。

1.2.2 沙盤游戲療法 個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)沙箱2個(gè)，規(guī)格均為57 cm×72 cm×7 cm。沙箱的內(nèi)側(cè)底面與邊框均是海藍(lán)色，沙箱外框則為土黃色；沙子選用海灘沙，細(xì)膩度為中等，以便塑造形狀，潔凈度符合標(biāo)準(zhǔn)；操作者決定是否使用水，以及怎樣使用水，以判斷決定使用干沙箱或者是濕沙箱，沙具的種類共計(jì)10個(gè)，包含1 500余個(gè)玩具。沙盤游戲治療的步驟：(1)引導(dǎo)患者放松身心，減少心理防御；(2)用溫和的語氣向患者介紹沙盤游戲中的沙箱、各類型的模具及其擺放位置，向患者介紹沙盤的設(shè)置。研究組患者表現(xiàn)出對沙盤的興趣后，治療師用簡單而靈活的指導(dǎo)語告訴患者沙盤游戲操作辦法，引導(dǎo)患者可以隨意擺放，或者在沙盤上擺放任何想擺放的玩具模型。盡力使患者感受到在一個(gè)安全、自由的環(huán)境下并且能完全按照自己的意愿利用模具做任何形式的創(chuàng)造；(3)在患者進(jìn)行沙盤游戲的過程中以守護(hù)者和陪伴者的角色努力讓其自主地與沙箱、沙、各類模具進(jìn)行交流；(4)患者創(chuàng)作結(jié)束后，對該創(chuàng)作結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)赝晟粕潮P圖畫；(5)待患者完善創(chuàng)造結(jié)束后，陪同患者對自己的沙盤世界進(jìn)行探索，令患者對自己的沙盤世界進(jìn)行深入的思考和體會，傾聽患者自述，適當(dāng)?shù)亟o患者情感上的認(rèn)可、鼓勵和支持，并在必要時(shí)對患者所述提出建議、隱喻或提問性的開導(dǎo)和詮釋,讓患者感到內(nèi)心上的放松，情感上的宣泄；(6)沙盤游戲結(jié)束后，詢問患者是否將完成的沙盤拆卸，如果患者同意，則由患者自己將沙盤拆卸，如果患者拒絕，則患者走后再由治療師拆卸。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 一般人口學(xué)資料 由本研究組自行編制，主要包括患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、是否寄養(yǎng)、病程、住院次數(shù)等。

1.2.3.2 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS) 由Zung WK編制[8,9]，該量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4分四級評分，其中有10個(gè)為正向評分，其余為反向評分，抑郁嚴(yán)重度=各條目累計(jì)分/80。抑郁嚴(yán)重度在0.50以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70以上為重度抑郁，該量表的特點(diǎn)是使用簡便且已被廣泛使用，并能直觀地反映抑郁患者的主觀感受以及其在治療中的變化。

1.2.3.3 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 由Zung WK編制[8,9]，該量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分四級評分，主要評估每個(gè)項(xiàng)目中癥狀出現(xiàn)的頻率。各條目得分相加得出總分，總分越高，表示焦慮的癥狀越嚴(yán)重。焦慮總分<50分者為正常；輕度焦慮為50～60分；中度焦慮為61～70分；重度焦慮大于70分。

1.2.3.4 幸福感指數(shù)量表(Well-being Index Scale，WBIS) 該量表包括總體情感指數(shù)和生活滿意度，是由Cambell等編制[10]，總體情感指數(shù)包括8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為1～7級，生活滿意度是用來判定對總體生活的滿意或者不滿意，由1～7分界定從十分不滿意到十分滿意。幸福感指數(shù)的總分包括總體情感指數(shù)的平均分與生活滿意度得分之和，權(quán)重1.1，總分范圍為2.1～14.1，指從最不幸福到最幸福。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較 本研究共納入72例患者，其中男25例，女47例；年齡(22.85±7.00)歲；身高(167.76±7.62) cm；體質(zhì)量(60.66±13.27) kg；病程(2.93±4.17)年；居住地以城市居多，占68.1%；職業(yè)中以學(xué)生居多，占63.9%；學(xué)歷以高中或中專為主，占41.7%，其次為大學(xué)及以上學(xué)歷，占36.1%；有自殺史的占36.1%，目前狀態(tài)為未學(xué)習(xí)和工作的占63.9%；48.6%的患者認(rèn)為與家人關(guān)系一般，18.1%的患者認(rèn)為與家人關(guān)系差。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)資料比較

2.2 兩組基線及治療后第4、8、16周末SDS評分比較 兩組治療后第4、8、16周末SDS評分均較基線時(shí)降低(P<0.05)，治療后第4、8、16周末研究組SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組基線及治療后第4、8、16周末SDS評分比較

2.3 兩組基線及治療后第4、8、16周末SAS評分比較 研究組治療后第4、8、16周末SAS評分均較基線時(shí)降低(P<0.05)，對照組在治療后第4周末SAS評分較基線水平降低(P<0.05)；治療后第8、16周末研究組SAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組基線及治療后第4、8、16周末SAS評分比較

2.4 兩組基線及治療后第4、8、16周末WBIS評分比較 研究組治療后第8、16周末WBIS評分均較基線時(shí)升高(P<0.05)，治療后第4、8、16周末研究組WBIS評分均高于對照組(P<0.05)。見表4、圖1。

表4 兩組基線及治療后第4、8、16周末WBIS評分比較

圖1 兩組WBIS評分

3 討論

本研究將沙盤治療作為抑郁癥患者的補(bǔ)充治療，在改善患者抑郁情緒的同時(shí)，SAS和SDS總分均較對照組改善明顯，不僅僅表現(xiàn)在同一組患者不同時(shí)間點(diǎn)，而且體現(xiàn)在不同組別，即研究組的SAS和SDS總分均低于對照組，兩組SDS在治療后第4周末已經(jīng)有明顯差異，兩組SAS在治療后第8周末有明顯差異，說明沙盤游戲治療合并舍曲林治療，能夠提高患者治療的依從性，改善患者的抑郁焦慮情緒。而治療后第4、8、16周末研究組WBIS評分均高于對照組，此項(xiàng)研究證實(shí)了沙盤游戲治療的有效性，盡管對于沙盤治療的動力學(xué)評價(jià),有學(xué)者認(rèn)為具有主觀性，但是沙盤游戲治療對于患者的治療是一個(gè)長期的過程，伴隨著沙盤造型的是情緒，這些情緒漸漸以視覺意象的形式呈現(xiàn)出來，并被賦予象征性的內(nèi)容。

患者的基本資料結(jié)果顯示，門診或住院的抑郁癥患者平均年齡較為年輕，且在居住地和職業(yè)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，生活在城市的學(xué)生患病率較高，與2005年山東省18周歲及以上人群的調(diào)查研究結(jié)果(患病率達(dá)1.5%[11])相一致，這可能因?yàn)榛颊叩募彝ソ逃嘘P(guān)，另外學(xué)校學(xué)習(xí)壓力及升學(xué)的壓力等，使其未得到及時(shí)正確的心理疏導(dǎo)而導(dǎo)致以上結(jié)果。且在本次研究中門診或住院的女性抑郁癥患者較多，這與已有的研究結(jié)論相一致[12，13]，這可能與女性患者的生理周期有關(guān)，性激素水平波動是抑郁癥發(fā)病的重要因素，其次可能與女性本身的特點(diǎn)有關(guān)，比如情感活動豐富、思維活動細(xì)膩敏感。該項(xiàng)研究納入更多的年輕人，可能因?yàn)槟挲g低的患者，對沙盤治療比較感興趣，對治療的動機(jī)較強(qiáng)，因此可能比年齡大的患者效果更好。

已有研究表明，抑郁癥的患病率呈逐年上升趨勢，且治療抑郁癥的藥物也在不斷的更新，但對于抑郁癥的根本性治療未得到有效的提高[14，15]。本研究結(jié)果顯示，沙盤游戲治療對住院或門診就診的抑郁癥患者，有一定的療效，研究組相對于對照組，抑郁、焦慮癥狀明顯改善，幸福感指數(shù)提高，兩組SDS在治療后第4周末已經(jīng)有明顯差異，兩組SAS在治療后第8周末有明顯差異，可能與沙盤治療主觀性比較強(qiáng)，患者開始抱有試試看的態(tài)度，影響了治療的進(jìn)程有關(guān)。隨著治療的深入，患者與治療師建立良好關(guān)系后，在治療師的引導(dǎo)下打開防御，隨著時(shí)間的推移，“積極想象”開始出現(xiàn)，暗示自我能積極地面對想象。沙盤游戲治療干預(yù)后，患者的幸福指數(shù)上升比較慢，可能與沙盤治療的設(shè)置有關(guān)，說明沙盤游戲治療是循序漸進(jìn)的過程。對于急性期的抑郁焦慮，藥物可能是首選，但是隨著治療時(shí)間的延長，輔助沙盤治療還是非常有意義的，能有效緩解患者內(nèi)心的不舒適體驗(yàn)。

沙盤游戲在一定程度上反映了患者的內(nèi)心世界，反映患者的某一心理特質(zhì)。例如，部分患者家庭關(guān)系不融洽，沙盤表現(xiàn)出來的場景為無生機(jī)，或因有學(xué)習(xí)壓力而表現(xiàn)出追求完美，多次選擇防御性沙具或多次移動沙具。治療醫(yī)師需結(jié)合其家庭、學(xué)校、社會等系統(tǒng)因素，給予分析原因及心理疏導(dǎo)，以達(dá)到治療的目的。沙盤游戲治療對抑郁癥患者癥狀的改善可能與以下因素有關(guān)：(1)沙盤游戲治療是一種非語言的心理治療方法，患者從擺放沙具的架子上自主選擇沙具，放在盛有細(xì)沙的沙盤內(nèi)，可以自由創(chuàng)造出一幅場景，以充分表達(dá)自己的內(nèi)心世界；(2)沙盤游戲治療過程中，治療醫(yī)師和患者之間的關(guān)系是關(guān)鍵，治療師給患者以自由、安全、包容、接納的環(huán)境，使患者完全放松，以達(dá)到輔助治療抑郁患者的心理問題，增加患者的自信能力的目的。

綜上所述，沙盤游戲治療對抑郁癥患者的治療起到了一定的作用，它能潛入人的意識，并將潛意識進(jìn)行內(nèi)容意識化[16]，從根本上解決了人的心理問題，改善了患者的抑郁焦慮癥狀，提高了患者的幸福指數(shù)，促進(jìn)了患者人格的成長。但由于對抑郁癥患者的遠(yuǎn)期隨訪難度較大，不能觀察沙盤游戲長期治療的有效性，也是本研究的局限性。這提示要加強(qiáng)公眾的心理衛(wèi)生健康教育[17]，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理的力量，加強(qiáng)隨訪，加強(qiáng)與患者和家庭的溝通，促進(jìn)抑郁癥患者的心理康復(fù)，以更好地適應(yīng)社會。