戴芙蓉，楊奕梅

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

妊娠期間造成臀位的原因眾多，主要包括胎兒的發(fā)育和活動(dòng)空間受限、臍帶過短、骨盆狹窄、前置胎盤等[1]。胎位異常（橫位、臀位） 是造成難產(chǎn)重要因素之一。臀位分娩的胎兒早產(chǎn)、胎膜早破及臍帶脫垂的發(fā)生率高，易致窒息和產(chǎn)傷。經(jīng)陰道分娩的圍生兒死亡率約10 倍于頭位產(chǎn)兒。為降低新生兒病死率，普遍采用了提高剖宮產(chǎn)以避免經(jīng)陰分娩并發(fā)癥，有人報(bào)道臀位剖宮產(chǎn)率是80%～100%。由此可見，臀位妊娠是剖宮產(chǎn)增加的重要因素之一，很多孕婦因臀位妊娠喪失了經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)。臀位對(duì)產(chǎn)婦的危害因?yàn)槭中g(shù)生產(chǎn)而帶來的并發(fā)癥多，如出血、感染等。適時(shí)糾正胎位，降低圍生兒病死率，降低剖宮產(chǎn)率以保證母嬰健康，仍是產(chǎn)科工作者的重要任務(wù)。外倒轉(zhuǎn)術(shù)用于孕晚期臀位的糾正，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥，應(yīng)用現(xiàn)代監(jiān)測(cè)手段，手法得當(dāng)，手術(shù)規(guī)范仍能獲得成功。同時(shí)胎兒已經(jīng)近足月成熟，如果外倒轉(zhuǎn)術(shù)出現(xiàn)意外，在有充分準(zhǔn)備的前提下，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可減少新生兒室息率。故糾正胎位異?？山档推蕦m產(chǎn)率，提高陰道分娩率，降低母嬰并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 選擇2017年1月-2019年12月，在我院高危門診產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)臀位妊娠的孕婦為研究組；其條件為：孕婦意愿；年齡20～35 歲；孕周37～39 周；超聲：?jiǎn)翁ヮ^位、無臍帶繞頸、羊水正常，胎監(jiān)反應(yīng)正常；術(shù)前一周無陰道出血；無其他剖宮產(chǎn)指針，無心臟疾病及高血壓；孕婦體重指數(shù)≤30Kg/m2；估計(jì)胎兒體重2.5～3.5Kg；無前置胎盤；骨產(chǎn)道正常；無子宮畸形。選擇2017年1月以前在我院門診產(chǎn)檢孕周34～37周臀位的孕婦為對(duì)照組；其它條件與研究組相同。

二、方法 1．研究組 術(shù)前對(duì)符合所有條件，準(zhǔn)備行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦進(jìn)行實(shí)時(shí)B 超檢查，詳細(xì)了解胎位、羊水量、胎盤附著位置、有無臍帶纏繞。簽署知情同意書，同時(shí)做外倒轉(zhuǎn)術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。外倒轉(zhuǎn)術(shù)前4～6h 禁食，在外倒轉(zhuǎn)術(shù)之前1h 給特布他林（0.9%NS+0.25mg）緩慢靜滴。并排空膀胱。轉(zhuǎn)入手術(shù)室讓孕婦臥于手術(shù)臺(tái)上，做好麻醉、手術(shù)及新生兒搶救準(zhǔn)備，胎兒監(jiān)護(hù)持續(xù)正常，床旁B 超正常確認(rèn)胎位，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，術(shù)前在孕婦腹部涂上耦合劑。第一步：仰臥，臀部墊高，雙腿屈曲，略外展。術(shù)者站孕婦右側(cè)，兩手朝骨盆入口方向握持胎臀，以腕關(guān)節(jié)的力量托起胎臀，向與兒頭位置相反的一側(cè)髂骨窩方向推移。即如兒頭與背同在母體中線一側(cè)者用后滾翻法，將兒臀推向胎兒腹側(cè)；胎兒頭與背不在同一側(cè)者用前滾翻法，將兒臀推向兒背一側(cè)。第二步：術(shù)者一手推臀，另一手推動(dòng)兒頭向與兒臀相反方向回轉(zhuǎn)。注意：推臀的過程中要保持兒頭俯屈，胎體彎曲，使其得以越過子宮橫徑。第三步：胎兒頭被推至髂窩后即可暫停操作，檢查胎兒、注意孕婦反應(yīng)，休息數(shù)分鐘后向下輕撥胎兒頭即可完成。注意：外倒轉(zhuǎn)中如遇胎心異常，可以變動(dòng)體位，10min 仍不恢復(fù)正常者應(yīng)轉(zhuǎn)回原位，觀察處理。操作前、操作過程中以及操作后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B 超檢查胎位及胎心情況。倒轉(zhuǎn)后持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)20～40min 無異常，轉(zhuǎn)入病房，靜滴安保預(yù)防宮縮24h，持續(xù)胎監(jiān)2h。

2．對(duì)照組 符合所有條件者，空腹?fàn)顟B(tài)下排空膀胱，松解衣褲，俯跪在床上，彎曲雙上肢，伸直雙前臂，頭偏向一側(cè)成直角，15～20min/次，2 次/d，早晚各1 次。借助重力作用，讓胎兒最重的頭部移入盆腔轉(zhuǎn)變成頭位。7d 為一周期，每周到醫(yī)院檢查1 次。

三、觀察指標(biāo) ⑴B 超檢查胎位顯示頭位者似為成功。⑵記錄2 組產(chǎn)婦的分娩方式，陰道分娩及剖宮產(chǎn)的例數(shù)。⑶記錄2 組產(chǎn)婦分娩后新生兒窒息例數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05 差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果一、研究組臀位轉(zhuǎn)為頭位成功率、陰道分娩率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

二、2 組產(chǎn)婦分娩后新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 2組的臀位糾正成功率和分娩方式比較［n（%）］

表2 2組新生兒窒息率比較［n（%）］

討 論臀位在足月妊娠中約占3%～4%，常經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，因?yàn)樘ヮ^不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，影響宮頸擴(kuò)張及產(chǎn)程延長(zhǎng)。臀部形態(tài)不規(guī)則，容易導(dǎo)致胎膜早破，增加宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、臍帶脫垂、新生兒窒息、死亡等。胎兒娩出時(shí)宮口未必開全以及宮口開全因胎兒窘迫等強(qiáng)行牽拉，容易導(dǎo)致胎兒損傷、宮頸裂傷、新生兒窒息、死產(chǎn)等[2]。尤其是二胎政策開放以來，疤痕子宮再次懷孕對(duì)母嬰的影響，以及二次剖宮產(chǎn)手術(shù)給產(chǎn)婦帶來的手術(shù)并發(fā)癥、胎盤位置異常引起的產(chǎn)后出血、子宮切除、早產(chǎn)等，不但增加了母嬰并發(fā)癥同時(shí)也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，適時(shí)糾正胎位對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、增加順產(chǎn)率、降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、減少因疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)生的并發(fā)癥等，以保障母嬰健康尤其重要。膝胸臥位是傳統(tǒng)糾正胎位的方法，利用重力原理，促進(jìn)胎背與胎頭形成的弧形面滑動(dòng)來旋轉(zhuǎn)胎位，比較經(jīng)濟(jì)方便，不用住院，不用外力，比較安全，孕婦在家便可以操作[3]。但妊娠晚期孕婦的負(fù)擔(dān)比較重，動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)，不能較長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)體位，一些孕婦缺乏信心容易放棄，糾正胎位成功率較低。

本研究結(jié)果提示，研究組糾正胎位成功率76.19%，陰道分娩率61.90%，剖宮產(chǎn)率38.10%。對(duì)照組糾正胎位成功率47.52%，陰道分娩率40.78%，剖宮產(chǎn)率59.52%。2 組比較研究組糾正胎位成功率、順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，P≤0.05 差異有顯著性，剖宮產(chǎn)率研究組明顯低于對(duì)照組，兩組比較P≤0.05 差異有顯著性。B 超檢查是常用而簡(jiǎn)單易行的檢查手段，在B 超監(jiān)測(cè)下行倒轉(zhuǎn)術(shù)，過程比較安全，能降低危險(xiǎn)性，提高成功率，減少疤痕子宮發(fā)生率，減少再次懷孕母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全。特布他林注射液是β2 受體選擇性激動(dòng)劑。術(shù)前及術(shù)中使用特布他林注射液，可松弛腹壁肌肉，使子宮平滑肌舒張，降低子宮肌張力，使胎兒活動(dòng)空間相對(duì)擴(kuò)大，并可抑制持續(xù)性和急性宮縮，為臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的實(shí)施提供有力條件，增加倒轉(zhuǎn)的成功率。本研究中采用B超監(jiān)測(cè)下行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)進(jìn)行胎位糾正，一例發(fā)生胎心下降，停止操作后胎心恢復(fù)正常，沒有在操作過程中發(fā)生母嬰并發(fā)癥急診剖宮產(chǎn)及胎死宮內(nèi)的情況。妊娠足月后選擇好病例行外倒轉(zhuǎn)術(shù)是比較安全的。

臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正足月單胎臀位有很好的效果，有較高的安全性，可以提高順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)效益。但為避免意外情況發(fā)生需要麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科等多學(xué)科的合作，且選擇合適的孕婦很重要。