張琦婕，皮靜虹，陳文敏，楊 佳，王艷紅

（云南省心血管外科研究所/昆明市延安醫(yī)院 心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

病 例患者女性，36 歲，因胸悶氣促，呼吸困難，乏力1d，于2019年1月7日以“急性冠脈綜合征”收入我院CCU，心肌酶示：肌酸激酶1346.0u/L， 同功酶49.2μg/L，乳酸脫氫酶1082u/L，肌鈣蛋白Ⅰ26.2μg/L。心電圖示室上心律，頻發(fā)室早。心臟彩超示：室間隔與左室前壁中段，心尖段及左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，左心室收縮舒張功能減弱。1月8日室性心動(dòng)過(guò)速，給予電除顫并以多種血管活性藥物維持循環(huán)，因嚴(yán)重心功能不全，立即行IABP 植入術(shù)。1月9日免疫檢驗(yàn)示：風(fēng)疹病毒抗體IgG（+），巨細(xì)胞病毒IgG（+），單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型抗體IgG（+）?；颊咄话l(fā)煩躁，再次室性心動(dòng)過(guò)速，給予積極搶救后經(jīng)家屬同意，以急性左心衰，暴發(fā)性心肌炎，心源性休克轉(zhuǎn)入心外ICU 行氣管插管術(shù)及體外膜肺氧合（ECMO） 安裝術(shù)。患者尿少，持續(xù)利尿效果差，1月10日行床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療。經(jīng)過(guò)多方努力，循環(huán)較前穩(wěn)定，床旁心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）從14%上升至40%。1月15日暫停ECMO 使用，1月21日床旁胸片示雙肺滲出減少，氧合指數(shù)大于200，意識(shí)清醒，給予拔除氣管插管，1月23日患者以托拉塞米25mg/h 泵入利尿治療，效果好，暫停CVVH 治療。1月24日病情平穩(wěn)，帶主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）轉(zhuǎn)CCU 繼續(xù)治療，于2月22日痊愈出院。

討 論生命支持治療是暴發(fā)性心肌炎“以生命支持為依托的綜合救治方案”的中心環(huán)節(jié)[4]，應(yīng)盡早實(shí)施。

一、機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ECMO 治療期間機(jī)械通氣采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略，降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢(shì)[5]。護(hù)理要點(diǎn)：①妥善固定導(dǎo)管，做好鎮(zhèn)靜約束，防止脫出。②觀察自主呼吸，優(yōu)先選擇雙水平氣道正壓通氣或壓力支持通氣模式，熟練掌握各種報(bào)警的處理。③2～4 小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，根?jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。⑤協(xié)助進(jìn)行床旁胸片復(fù)查，監(jiān)測(cè)雙肺滲出情況。⑥每班交接插管刻度，測(cè)量氣囊壓力，持續(xù)濕化，及時(shí)傾倒冷凝水，清醒后抬高床頭30度，防止VAP 發(fā)生。

二、ECMO 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ECMO 支持階段的護(hù)理要點(diǎn)：①選擇單間病室，專業(yè)護(hù)理人員，加強(qiáng)環(huán)境消毒。②實(shí)施24h 無(wú)間斷生命體征監(jiān)測(cè)，患者植入Swan-Ganz 氣囊漂浮導(dǎo)管，嚴(yán)密進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。③根據(jù)ECMO 的氧流量、濃度及血?dú)饨Y(jié)果，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)在正常范圍內(nèi)較小的值。④嚴(yán)密觀察患者神志及瞳孔，警惕肝素抗凝狀態(tài)下的顱內(nèi)出血。⑤患者雙肺滲出嚴(yán)重，遵醫(yī)囑控制出入量，2～4h 查血?dú)?，維持水電解質(zhì)酸堿平衡的基礎(chǔ)上，精確化的進(jìn)行以小時(shí)為單位的液體管理。⑥監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT） ,動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素劑量，維持ACT 在180～200S。⑦保證營(yíng)養(yǎng)，觀察胃液性質(zhì)，腸蠕動(dòng)情況，遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。

三、IABP 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者早期予以IABP輔助，對(duì)恢復(fù)心功能有很大的幫助。護(hù)理要點(diǎn)：①每班校準(zhǔn)壓力換能器零點(diǎn)位置，觀察反搏壓力曲線，保證壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。②及時(shí)處理報(bào)警，泵換泵方式更換特殊藥，防止血壓下降引起反搏壓過(guò)低報(bào)警，影響機(jī)器正常工作。③管道使用肝素10mg 加入0.9%氯化鈉溶液250mL 中，加壓袋持續(xù)勻速加壓，防止堵塞。④遵醫(yī)囑行部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 及凝血酶原時(shí)間（PT） 檢查，做好抗凝監(jiān)測(cè)。⑤觀察下肢血運(yùn)情況，防止血液循環(huán)障礙。

四、連續(xù)腎臟替代治療（CRRT） 監(jiān)測(cè)與護(hù)理患者采用CVVH 模式。護(hù)理要點(diǎn)：①保持管道通暢，妥善固定，防止打折脫出。②根據(jù)血?dú)馀渲浦脫Q液，防止電解質(zhì)紊亂。③根據(jù)抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量。④準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量，遵醫(yī)囑調(diào)整每小時(shí)超濾量，防止血容量不足造成循環(huán)波動(dòng)。⑤更換置換液的時(shí)間在報(bào)警提醒之前，觀察靜脈壺液面高度，防止過(guò)低引起空氣栓塞。

五、常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 1．出血 患者同時(shí)使用3 種需肝素抗凝的生命支持儀器，出血成為整個(gè)治療過(guò)程中最主要的并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)出血情況，遵醫(yī)囑行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝劑量，必要時(shí)輸注血制品?；颊逧CMO 穿刺處滲血嚴(yán)重，外科醫(yī)生予以加固縫合后滲血減少，穿刺處皮膚周圍淤青腫脹，予濕性敷料覆蓋，出院時(shí)恢復(fù)良好。2．感染 選擇單間隔離病房，加強(qiáng)環(huán)境消毒。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證管道穿刺處敷料清潔。重視基礎(chǔ)護(hù)理，做好體位管理，防止壓力性損傷的發(fā)生。3．缺血 患者雙下肢都有穿刺置管，為了防止發(fā)生血運(yùn)障礙。給予抬高，暖風(fēng)機(jī)間斷保暖，觀察皮膚顏色，觸摸皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并測(cè)量腿圍進(jìn)行比較。

六、全面交班，重點(diǎn)掌握 因病情瞬息萬(wàn)變，多種儀器同時(shí)使用，全面重點(diǎn)掌握病情，才能采取及時(shí)有效的救治。在ICU 期間交班內(nèi)容，見(jiàn)表1。

七、心理護(hù)理 因病情危重，長(zhǎng)期處于臥床鎮(zhèn)靜約束狀態(tài)。清醒后，環(huán)境陌生，對(duì)預(yù)后及費(fèi)用的擔(dān)心，導(dǎo)致出現(xiàn)不良情緒，影響治療。鎮(zhèn)靜期間，每班喚醒，告知所處環(huán)境，適當(dāng)允許家屬入室探視，合理安排作息，使患者建立正常的睡眠周期。

八、小結(jié) 總之，該例重癥暴發(fā)性心肌炎患者，在聯(lián)合應(yīng)用多種生命支持儀器救治的情況下，最終康復(fù)出院。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，對(duì)暴發(fā)性心肌炎早期診斷和應(yīng)用多種生命支持儀器等積極搶救，將會(huì)是提高搶救成功率和患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。通過(guò)此次護(hù)理，為今后多種生命儀器同時(shí)使用的患者護(hù)理提供了新的思路。