許晨晨，姚明焰，邱服冰，郝傳萍，李安巧，于文，姜月帥，朱婷

1.北京師范大學(xué)體育與運動學(xué)院，北京市 100875；2.深圳大學(xué)體育部，廣東深圳市 518060；3.北京聯(lián)合大學(xué)，北京市 100075；4.中國ICF研究院，山東濰坊市 261000；5.北京市健翔學(xué)校，北京市 100086；6.深圳龍崗特殊教育學(xué)校，廣東深圳市 518000

基本動作能力的發(fā)展是兒童認(rèn)識世界、與環(huán)境互動的重要方式[1]，也是進行體育活動和完成一般生活功能的關(guān)鍵因素。動作的發(fā)展不僅可以促進身體健康，對兒童的智力、認(rèn)知、情緒和社交能力發(fā)展都有重要影響[2-4]。

2018 年6 月18 日，世界衛(wèi)生組織WHO 發(fā)布《國際疾病分類》第十一次修訂本(International Classification of Diseases 11th Revision,ICD-11)[5-6]。根據(jù)ICD-11分類，孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)屬廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙，是發(fā)展性障礙中的一類精神障礙，表現(xiàn)為在社交和社會互動過程中出現(xiàn)持續(xù)性障礙，以及一系列在行為和興趣方面表現(xiàn)出的限制性、重復(fù)性和刻板性。按照智力和語言水平，ICD-11 將ASD 分為6 個子類，本研究納入的3 例兒童均屬于有智力障礙、有功能性語言障礙的ASD(6A02.3)，稱為低功能ASD。

ASD 兒童普遍存在基本動作能力水平低下、動作發(fā)育障礙等運動功能缺陷。在移動、實物操作和姿勢控制方面都與正常兒童有差距。動作發(fā)展不足反過來影響兒童參與體育活動的意愿，造成兒童久坐少動，影響身體健康。WHO 發(fā)布的“2030 年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”要求實現(xiàn)健康全覆蓋，鼓勵各個國家確保公民獲得高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)保健服務(wù)[7]。康復(fù)是實現(xiàn)全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵[8]，WHO 呼吁要重視健康服務(wù)體系中的康復(fù)?，F(xiàn)代康復(fù)服務(wù)的目的是改善殘疾人功能，減輕殘疾程度，促進殘疾人平等參與社會活動[9]。我國提倡精準(zhǔn)康復(fù)[10]。對低功能ASD 兒童評定智力和適應(yīng)性行為，對開展相關(guān)的教育有重大意義[11]。適當(dāng)、有規(guī)律的康復(fù)體育活動對促進個體心肺功能、預(yù)防心血管等慢性疾病有重要作用。伴有智力殘疾的ASD個體參與康復(fù)身體活動，還有助于改善體適能，提高運動技能，恢復(fù)功能性活動，促進整體健康[12]?？祻?fù)體育活動干預(yù)能促進低功能ASD 兒童的身心健康，有助于兒童整體發(fā)展[13]。

適應(yīng)體育是針對有特殊需要的人，為使他們達到個體與環(huán)境之間的最適宜狀態(tài)而進行的身體活動。適應(yīng)體育的目的是使每個個體都能獲得高質(zhì)量的體育指導(dǎo)，能終身參與體育活動[14]?？紤]到適合低功能ASD兒童參與的體育項目較少，本研究設(shè)計具有可操作性的康復(fù)體育活動，以改善兒童的身體功能和運動功能。適應(yīng)性韻律體操是以基本體操動作為基礎(chǔ)，融合音樂、舞蹈、藝術(shù)等元素，在律動音樂下，進行有節(jié)奏的有氧身體活動，以發(fā)展ASD兒童的軀干和核心力量、耐力，柔韌性和姿勢控制能力，實現(xiàn)健身與功能康復(fù)目標(biāo)的運動項目[15]。參與體操類運動可以通過改善動作表現(xiàn)，促進動作技能發(fā)展，獲得健康，提升生活質(zhì)量[16]。有氧能力的提升對減少肥胖風(fēng)險和危險的代謝因素有重要作用[17-18]，較強的有氧能力對發(fā)展性障礙群體的認(rèn)知功能也有積極影響[19-20]。

律動是人類天然表現(xiàn)行為。韻律體操項目由簡單、安全的韻律動作組成，易掌握，適合不同能力的兒童練習(xí)，成功掌握運動技能有助于增強發(fā)展性障礙兒童的自信[21]。韻律體操中的音樂、游戲比賽能吸引兒童的注意力和參與度，也能有效調(diào)節(jié)兒童的不良情緒[22]。體操項目對場地、器材要求不高，適合在場地有限的特殊教育學(xué)校開展。

由于ASD兒童個體差異大，設(shè)置康復(fù)體育訓(xùn)練內(nèi)容有難度。本研究基于ICF-CY，在對低功能ASD 兒童身體活動功能和運動功能的發(fā)展現(xiàn)狀進行分析的基礎(chǔ)上，制定為期12周的康復(fù)體育活動。在設(shè)計和實施過程中遵循功能定向原則，同時符合低功能ASD兒童的身心發(fā)育規(guī)律[23]。重點考慮以下幾點：①適應(yīng)低功能ASD兒童的整體發(fā)展；②動作要求要準(zhǔn)確傳達，口令清晰、語言規(guī)范；③訓(xùn)練內(nèi)容由易至難，由單一技術(shù)教學(xué)逐漸過渡到組合動作學(xué)習(xí)，并結(jié)合多次練習(xí)；訓(xùn)練負(fù)荷由小到大，運動的時間、次數(shù)、強度漸進增加；④設(shè)計合理教學(xué)策略，教師發(fā)揮好定向、定規(guī)、定論者的角色，提升兒童的訓(xùn)練效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取培智學(xué)校低功能ASD 兒童3 例作為研究對象，均為男性，年齡7.2～8 歲，均有一定的運動能力，能聽懂簡單指令，沒有心肺等疾病。試驗前，監(jiān)護人簽署知情同意書。參與者基本情況見表1。

1.2 基于ICF-CY設(shè)計適應(yīng)性韻律體操

適應(yīng)性韻律體操由本研究團隊在北京師范大學(xué)體操專業(yè)教師和特教專家的指導(dǎo)下設(shè)計。內(nèi)容依據(jù)ASD兒童的運動和智力水平，運用ICF-CY 身體活動類目設(shè)計活動內(nèi)容[24]。

ICF-CY 理論認(rèn)為個體的身體功能和運動功能受環(huán)境因素和個人因素影響?？祻?fù)體育屬連續(xù)統(tǒng)一的全面康復(fù)的一部分，也是體育活動的重要組成部分，對于殘疾人的身心發(fā)展有重要意義。將ICF-CY 理論與方法引入低功能ASD 兒童的康復(fù)體育系統(tǒng)，可提高ASD 兒童的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，全面改善兒童的身體功能和運動功能[20]，同時促進其他功能發(fā)展。

低功能ASD兒童普遍存在粗大運動障礙，精細(xì)運動也較正常兒童落后，不隨意控制能力較差，往往不能協(xié)調(diào)兩側(cè)肢體的協(xié)同運動，很難完成跳躍障礙、單腳跳等需要手腳配合的動作；有些ASD兒童肌張力低下，姿勢保持和平衡能力較差；低功能ASD兒童操作物體或模仿他人動作時存在困難，特別在學(xué)習(xí)系列運動動作時，無法很好控制協(xié)調(diào)身體各部分，動作完成困難。

適應(yīng)性韻律體操包括3 部分訓(xùn)練內(nèi)容：體適能練習(xí)、運動技能練習(xí)和運動競賽。其中體適能練習(xí)包括基本韻律體操練習(xí)、核心力量訓(xùn)練等，可有效促進兒童的肌力、協(xié)調(diào)、平衡和核心力量發(fā)展[25-26]。運動技能練習(xí)包括輕器械練習(xí)、方位移動練習(xí)和韻律操等。器械練習(xí)對于發(fā)展精細(xì)動作、手眼協(xié)調(diào)和肌肉耐力有良好效果，其中，彈力帶抗阻練習(xí)對兒童下肢穩(wěn)定性有一定幫助，移動傳接球游戲有助于改善兒童手眼協(xié)調(diào)能力；爬行類練習(xí)對兒童的軀干力量和肢體協(xié)調(diào)性有促進作用；組合韻律操練習(xí)可以培養(yǎng)兒童全身協(xié)調(diào)性和心肺耐力，兒童通過各種空間位移、身體轉(zhuǎn)動，提高動態(tài)平衡功能，維持身體姿態(tài)。運動游戲和競賽可促進兒童積極主動參與身體活動，獲得身心愉悅[27]。教學(xué)內(nèi)容分為4 部分：基本體操動作、墊上體操練習(xí)、輕器械體操練習(xí)和身體素質(zhì)練習(xí)，每部分內(nèi)容都對應(yīng)兒童相關(guān)身體功能和運動功能的發(fā)展。見表2。

2019 年9 月至2020 年12 月，選擇參與者熟悉的室內(nèi)運動場地，由3 名體育專業(yè)學(xué)生在康復(fù)專家的指導(dǎo)下對3 例兒童進行訓(xùn)練，每次50 min，每周3 次，為期12 周。用POLAR 表實時監(jiān)測運動強度，控制運動心率為70%～90%最大心率，同時實時監(jiān)測兒童運動表現(xiàn)，對學(xué)習(xí)效果進行及時反饋。參與者在試驗期間不參與任何其他運動項目，并保證至少參與90%的訓(xùn)練課程。授課過程中，教師應(yīng)選擇合適的訓(xùn)練負(fù)荷，活動內(nèi)容從易到難。低功能ASD 兒童主動性較差，教師要經(jīng)常提示，用語言或夸張的動作吸引兒童注意力。

1.3 評定方法

1.3.1 ICF-CY綜合功能問卷[28]

ICF-CY 綜合功能問卷適合評估7～12 歲兒童的綜合功能，功能缺失或遲滯程度以限定值表示。訓(xùn)練前后，由任課教師填寫。

1.3.2 Peabody 運動發(fā)育量表第2 版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)

PDMS-2 用于評估0～6 歲兒童運動發(fā)育水平，有良好的信效度。由于3 例兒童均有智力殘疾，而智力殘疾兒童的動作發(fā)育水平較正常兒童大致落后2～4歲[29]，本研究選取PDMS-2 中適合48～72 月齡的粗大動作指標(biāo)進行評測，包括3 部分：姿勢控制能力、移動能力和實物操作技能。根據(jù)PDMS-2 指導(dǎo)手冊，參與者重復(fù)測試2 次，能夠完成動作計2 分，不完全符合標(biāo)準(zhǔn)計1 分，不嘗試或沒有能力做動作計0 分。分別于初期(T0)、干預(yù)1 個月(T1)、干預(yù)2 個月(T2)時，由經(jīng)過PDMS-2 工具培訓(xùn)的學(xué)生在特殊體育專家的指導(dǎo)下測評。

2 結(jié)果

2.1 ICF-CY綜合功能問卷

2.1.1 身體功能

3 例兒童注意力均提升，從完全不注意到有部分注意，限定值均降低1 分。兒童手眼協(xié)調(diào)、上下肢協(xié)調(diào)和控制能力增強，身體協(xié)調(diào)限定值下降。感知覺改善，如前庭功能和感受疼痛的能力限定值有所下降。學(xué)生3 語言限定值從4 分降至2 分。刻板動作減少。見表3。

表1 參與體育活動的低功能ASD兒童基本信息

表2 ICF-CY的適應(yīng)性韻律體操活動內(nèi)容與兒童功能發(fā)展目標(biāo)

2.1.2 活動和參與

3 例兒童控制自身行為能力改善，學(xué)生1、學(xué)生3控制自虐行為限定值下降。3 例兒童自由移動、跳躍活動提升。3 例兒童人際交往更主動，限定值下降。見表4。

2.2 PDMS-2

基本動作技能的增長依靠重復(fù)動作練習(xí)，激活動作記憶，并通過節(jié)律性動作展現(xiàn)出來[30]。兒童通過體驗和模仿不同節(jié)奏、不同形式的動作，積累較多動作經(jīng)驗，形成動作的認(rèn)知記憶和肌肉記憶，促進兒童粗大運動發(fā)展[31]。訓(xùn)練后，PDMS-2 姿勢、移動和實物操作分，以及粗大運動商均持續(xù)提高。見表5。

3 討論

通過ICF-CY 可以全面了解與ASD 兒童相關(guān)的功能狀態(tài)和殘疾內(nèi)容，強調(diào)環(huán)境因素對ASD 兒童的影響。本組3例低功能ASD兒童在進行12周適應(yīng)性康復(fù)體育活動后，身體功能、活動和參與等方面都發(fā)生變化。適應(yīng)性韻律體操活動根據(jù)低功能ASD兒童的實際功能狀況設(shè)計，是全身性身體活動，體操技能類活動對促進關(guān)節(jié)靈活性有重要作用，動力性練習(xí)、發(fā)力、有規(guī)律的移動練習(xí)以及輕器械動作活動，能培養(yǎng)肌肉記憶，促進動作發(fā)展[32-34]。持續(xù)有氧性體操技能練習(xí)可以促進骨骼肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和大腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[35-37]。身體功能系統(tǒng)的發(fā)展是兒童完成動作的基礎(chǔ)，通過體適能活動能有效刺激個體的觸覺、前庭覺和本體覺，發(fā)展兒童身體素質(zhì)和感覺統(tǒng)合能力[38]。比賽和游戲類活動能激發(fā)兒童的參與興趣，使其注意力相對集中。研究顯示，3 例兒童粗大運動功能在體育活動后提高，運動功能提升的同時，其他功能也得到相應(yīng)的發(fā)展和改善。

表3 干預(yù)前后3名兒童身體結(jié)構(gòu)和功能限定值

表4 干預(yù)前后兒童活動和參與限定值(表現(xiàn)/能力)

表5 3名兒童PDMS-2粗大運動評分

韻律體操屬于集體項目，有利于師生間互動。3例ASD兒童在參與體操活動前都存在退縮行為，易產(chǎn)生焦慮情緒，會大叫或自我傷害。動作行為的模仿可以轉(zhuǎn)移兒童的不良情緒[39]。在參與身體活動的過程中，通過與老師、同伴之間的語言、動作交流，游戲、比賽的積極參與，逐漸適應(yīng)環(huán)境，并與老師、同伴建立信任關(guān)系，更愿意主動參與練習(xí)。ASD 兒童通過學(xué)習(xí)和模仿增強聽覺、視覺等感覺功能，感知覺得到提升，逐漸適應(yīng)韻律操活動。有趣味的游戲、比賽為兒童構(gòu)建安全、自然的學(xué)習(xí)環(huán)境，兒童在與老師、同伴頻繁的接觸、互動中緩解焦慮情緒，增加積極運動行為，興趣被激發(fā)，內(nèi)驅(qū)力得到加強，從而不排斥運動技能的學(xué)習(xí)。本研究過程中，兒童開始拒絕與他人接觸，后來主動接受老師、同伴的幫助，表明集體學(xué)習(xí)、游戲、比賽活動使兒童更愿意主動與外界交流，提升兒童參與興趣。這對基本動作技能的發(fā)展也有積極影響。

在教學(xué)策略上，教師應(yīng)當(dāng)通過示范、指導(dǎo)、演習(xí)、反饋進行動作強化；應(yīng)當(dāng)有意識提供積極的視覺和語言提示，激勵、督促兒童積極參與；在恰當(dāng)?shù)臅r機，通過夸張的動作或語音變化提示、引發(fā)兒童注意；當(dāng)他們不在學(xué)習(xí)狀態(tài)時，老師應(yīng)及時給予幫助；對易產(chǎn)生情緒問題的兒童，要及時了解原因，進行合理安撫，待情緒穩(wěn)定后再學(xué)習(xí)。

教學(xué)示范的內(nèi)容要與受試兒童發(fā)育水平和能力相當(dāng)，使參與者能正確地模仿。教師應(yīng)盡可能重復(fù)動作示范，靈活使用語言將兒童注意力吸引到示范者身上。要給兒童更多模仿的機會，及時強化。

教師的指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)具體，指導(dǎo)語要簡單、清晰且符合兒童理解水平。指導(dǎo)語統(tǒng)一，重復(fù)使用，以加強指導(dǎo)語與動作的關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)語要與示范動作結(jié)合使用。

練習(xí)的目的是學(xué)習(xí)和掌握技能。內(nèi)容應(yīng)從易到難，兒童具備一定信心才會堅持參與練習(xí)，鞏固動作。

動作反饋包括對正確行為的表揚或用強化物給學(xué)生良好的體驗，最好在兒童完成任務(wù)后立即反饋。

以上訓(xùn)練策略應(yīng)針對不同的兒童，做相應(yīng)的調(diào)整。

4 結(jié)論

基于ICF-CY 的適應(yīng)性韻律體操是對低功能ASD兒童安全、可行的身體活動，能有效改善身體結(jié)構(gòu)和功能。兒童的注意、身體協(xié)調(diào)、觸覺等都得到改善，人際互動和語言交流方面也有改善，刻板行為減少；基本動作能力提升，與運動相關(guān)的神經(jīng)骨骼肌肉控制、協(xié)調(diào)能力也有提高。建議將適應(yīng)性韻律體操納入我國特教學(xué)校低功能ASD兒童康復(fù)體育活動項目。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。