李彥強(qiáng) 蔣金花 王 紅 羅意革

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，南寧 530021)

腹股溝型隱睪是小兒最常見的隱睪類型，手術(shù)是最有效治療手段，腹腔鏡手術(shù)治療隱睪癥逐步增多[1]，腹腔鏡的入路及切口大小在不斷改進(jìn)，經(jīng)臍單部位腹腔鏡[2]或常規(guī)經(jīng)臍單孔腹腔鏡[3](切口1.5～2.5 cm)技術(shù)應(yīng)用于腹股溝型隱睪均有報(bào)道，但超微通道單孔腹腔鏡(切口0.5～1 cm)報(bào)道甚少。目前睪丸下降固定術(shù)保留睪丸引帶者較少[1]。隱睪常伴精索血管發(fā)育纖細(xì)，此時(shí)睪丸血供明顯減少，術(shù)后有睪丸萎縮風(fēng)險(xiǎn)。2019年10月～2020年5月，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治22例腹股溝型隱睪，行超微通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保留睪丸引帶的睪丸下降固定術(shù)，報(bào)道總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡6個(gè)月～10歲，中位年齡2.6歲，其中<2歲9例，2～5歲10例，6～10歲3例。左側(cè)8例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例。術(shù)前均有陰囊空虛，可在腹股溝觸及睪丸。陰囊及腹股溝超聲均提示患側(cè)睪丸位于腹股溝。術(shù)前診斷均為腹股溝型隱睪。術(shù)前血常規(guī)、生化等檢查無明顯異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)陰囊空虛，腹股溝可觸及睪丸，初次手術(shù)，無腹股溝斜疝、鞘膜積液等合并癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔內(nèi)粘連，患側(cè)內(nèi)環(huán)口有臟器粘連。

1.2 手術(shù)方法

均采用超微通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者為同一人。

1.2.1 通道建立及器械選擇 在臍下緣皺褶內(nèi)做橫弧形切口0.6～0.8 cm，在兩臍動(dòng)脈中間進(jìn)入，進(jìn)入腹腔后置入最小號一次性切口牽開器(航天卡迪)，此時(shí)測量切口直徑0.6～0.8 cm(圖1)。連接自制單孔外接裝置(6.6號無菌手套，利用3個(gè)手指套，連接1個(gè)5 mm trocar和2個(gè)3 mm通道，4號絲線結(jié)扎固定)，連接氣腹管，建立氣腹，壓力10～12 mm Hg，中速流量。調(diào)整體位頭低腳高30°。采用5 mm 30°腹腔鏡，3 mm電凝鉤，3 mm抓鉗，3 mm腔鏡用吸引器(圖2)。

1.2.2 操作步驟 探查睪丸位置，鞘狀突是否閉合，精索輸精管發(fā)育情況(圖3、4)。①充分游離精索血管，左側(cè)至左腎靜脈水平，右側(cè)至匯入下腔靜脈水平，注意保留表面腹膜，避免裸化血管，避開輸尿管。②游離輸精管，盡量保留輸精管伴行血管。③解剖內(nèi)環(huán)口，將睪丸拖入腹腔，游離睪丸引帶周圍牽拉組織，游離引帶至基底，切忌切斷。同時(shí)觀察睪丸引帶發(fā)育情況。④在患側(cè)陰囊中部橫行切開陰囊，分離肉膜外間隙，在腹腔鏡引導(dǎo)下將吸引器在睪丸引帶外側(cè)經(jīng)腹股溝管緩慢推行至陰囊，在陰囊切口穿出。吸引器頭內(nèi)伸入小彎血管鉗，緩慢退吸引器到腹腔內(nèi)，將小彎血管鉗順勢帶入腹腔，張開血管鉗加持引帶與睪丸連接處組織，緩慢拖出睪丸至陰囊內(nèi)，檢查無張力，吸收線縫合固定(圖5)。檢查腹腔無副損傷，內(nèi)環(huán)口處放置含膠原蛋白的止血紗。移除腹腔鏡，縫合臍部、陰囊切口(圖6、7)。

圖1 經(jīng)臍通道直徑約7 mm 圖2 自制單孔裝置 圖3 腹股溝型隱睪，精索發(fā)育纖細(xì) 圖4 體外按壓腹股溝時(shí)可見睪丸 圖5 睪丸在陰囊底固定 圖6 縫合陰囊切口 圖7 術(shù)后臍部外觀

2 結(jié)果

術(shù)中探查睪丸位于腹股溝中段18側(cè)，腹股溝上端內(nèi)環(huán)口處6側(cè)；患側(cè)鞘狀突均未閉合；3例睪丸發(fā)育不良(體積明顯小于對側(cè))，其余睪丸雙側(cè)基本對稱；3例大齡患兒睪丸引帶較為粗大，其余引帶發(fā)育稍薄弱。22例手術(shù)均順利完成，無輸尿管、輸精管、髂血管等重要結(jié)構(gòu)損傷。18側(cè)睪丸在腹股溝中段者固定在陰囊底部，6側(cè)在腹股溝管上端者固定在陰囊中上部。手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均31.7 min。術(shù)后住院8～18 h，平均10.8 h。臍部切口完全隱藏在臍下緣皺褶內(nèi)，臍部維持術(shù)前外觀，陰囊切口2周愈合平整。術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，每月行超聲檢查，未見睪丸停止發(fā)育、較術(shù)前萎縮、睪丸回縮、腹股溝斜疝、鞘膜積液、臍疝等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

腹股溝型隱睪可行經(jīng)陰囊橫切口睪丸下降固定術(shù)[4,5]，該方法的優(yōu)勢是只有陰囊單一切口，且在操作的同時(shí)可以將鞘突管分離后在內(nèi)環(huán)口水平結(jié)扎，合并腹股溝斜疝者可以首選。我們采用該方法治療腹股溝型隱睪10例，其中1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)對側(cè)腹股溝斜疝，行單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎，腔鏡下見上次手術(shù)結(jié)扎鞘狀突在內(nèi)環(huán)口下方，未達(dá)到高位結(jié)扎，說明經(jīng)陰囊橫切口術(shù)式在腹股溝管操作要想實(shí)現(xiàn)高位結(jié)扎有一定難度，有潛在疝復(fù)發(fā)可能。常規(guī)腹腔鏡、經(jīng)臍單部位腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療隱睪均有報(bào)道[1～3,6]，腹腔鏡對于異常睪丸位置的診斷也有優(yōu)勢。腹股溝型隱睪腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)能夠獲得更好的睪丸固定位置，并不增加并發(fā)癥[7,8]。本組采用超微通道，切口僅0.6～0.8 cm，完全在臍環(huán)內(nèi)，可以被皺褶掩蓋，縫合完即刻無可視切口，臍部基本維持術(shù)前外觀。

3.2 睪丸引帶保留的價(jià)值

睪丸引帶本是一正常應(yīng)該存在的結(jié)構(gòu)，主要成分為橫紋肌組織，末端附著于恥骨聯(lián)合和腹股溝韌帶。Fowler-Stephen隱睪分期手術(shù)的理念就是保留睪丸引帶，在一期結(jié)扎精索血管后，睪丸側(cè)支血供建立依靠的就是睪丸引帶。就此來看，保留引帶可以在最大程度上保留睪丸血供。我們在術(shù)中經(jīng)?？吹胶芏嚯[睪的精索血管發(fā)育明顯較健側(cè)纖細(xì)，游離后將睪丸下拉固定，血管張力高，出現(xiàn)血管痙攣甚至血管“退化”的風(fēng)險(xiǎn)高。我們遇到1例外院行腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)，術(shù)中切斷引帶，術(shù)后6個(gè)月睪丸回縮至陰囊頂，因?qū)?cè)腹股溝斜疝就診，二次手術(shù)中見患側(cè)睪丸精索血管明顯較健側(cè)纖細(xì)，僅結(jié)扎對側(cè)疝囊，考慮隱睪側(cè)血管已經(jīng)纖細(xì)，再行睪丸下降固定游離血管損傷幾率大，故回縮睪丸未處理。該患兒在第一次手術(shù)時(shí)已經(jīng)將睪丸引帶離斷，睪丸無側(cè)支血供建立可能，隨訪半年，陰囊、腹股溝不能觸及睪丸，超聲檢查未探及睪丸樣回聲。再者，術(shù)中預(yù)先保留睪丸引帶，在精索血管充分游離后仍不能行無張力睪丸下降固定時(shí)，有選擇一期Fowler-Stephen手術(shù)的機(jī)會(huì)。郭立華等[9]認(rèn)為分期和一期Fowler-Stephen術(shù)式的療效是同等的。術(shù)中應(yīng)充分評判睪丸引帶發(fā)育情況，有些粗壯，有些薄弱。發(fā)育良好者，如果精索血管纖細(xì)，可考慮一期Fowler-Stephen手術(shù)；如果發(fā)育差，應(yīng)保留精索血管，考慮行Shehata術(shù)，此術(shù)式為2016年Shehata等[10]首次報(bào)道，是針對高位腹腔型隱睪進(jìn)行分期手術(shù)，一期保留精索血管，切斷引帶，將睪丸及精索血管、輸精管游離后固定在對側(cè)髂前上棘上1英寸處的腹壁，12周后再行睪丸下降固定術(shù)。本組患兒無論睪丸引帶發(fā)育良好、薄弱，均予以保留，在充分游離精索血管和輸精管后均能夠順利完成睪丸下降固定術(shù)。在后續(xù)的隨訪中需要超聲檢查測量睪丸體積、精索血流是否完整來評價(jià)手術(shù)效果。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

首先，精索血管表面的腹膜盡可能保留，切忌鉗夾精索血管[1,4,5]。如果充分游離下拉睪丸至陰囊內(nèi)，檢查精索血管張力高，則可橫斷精索血管表面腹膜，裸化血管，降低張力。判斷精索血管張力的方法：將睪丸拖出至陰囊切口后，自主體位，無需鉗夾牽拉狀態(tài)下，觀察睪丸是否回縮，或固定后觀察陰囊形態(tài)，如陰囊切口縫合后有明顯內(nèi)陷，則認(rèn)定為高張力，需尋找原因予以妥善處理。其次，輸精管的伴行血管務(wù)必保留，切忌鉗夾以免術(shù)后輸精管狹窄。第三，在陰囊預(yù)先做橫切口分離好肉膜間隙，再建立隧道拖出睪丸固定，可達(dá)到良好的外觀。在內(nèi)環(huán)口處填塞含膠原蛋白的止血棉，可以起到止血及促進(jìn)愈合的效果，降低術(shù)后腹股溝斜疝或鞘膜積液的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 小結(jié)

超微通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝型隱睪安全可靠，創(chuàng)傷小，臍部外觀好。要重視睪丸引帶的作用，盡可能保留引帶，在保證睪丸血供的同時(shí)也為手術(shù)多了一種選擇。