汪婷婷

沈陽市兒童醫(yī)院康復(fù)三病房，遼寧沈陽 110032

兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷已成為國家兒童死亡的首位原因[1-2]。近年來隨著交通的發(fā)展，外傷事故比例明顯增多，其中兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率較高，其引起的致殘率、致死率也逐年增高[3-4]。兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷恢復(fù)期主要是傷后2周～6個月，在早期發(fā)生肺部病理性損傷，可能引起肺部感染、肺部內(nèi)分流、呼吸狀態(tài)抑制、神經(jīng)源性肺水腫等一系列呼吸功能障礙，而延長康復(fù)時間和住院時間，增加住院費(fèi)用、病死率[5-6]。有研究表明[7-8]，60%以上的創(chuàng)傷性顱腦損傷恢復(fù)期患兒并發(fā)肺功能障礙，采用有效的膈肌功能訓(xùn)練，可改善其呼吸功能，而提高患兒的生活質(zhì)量。本研究選取沈陽市兒童醫(yī)院收治的60例顱腦損傷患兒為研究對象，對其治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取沈陽市兒童醫(yī)院2019年7月～2020年7月收治的60例腦損傷恢復(fù)期患兒作為研究對象，按照隨機(jī)紙片法分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組中，男18例，女12例；年齡4～12歲，平均（7.5±2.4）歲；心率55～110次/min，平均（75.9±10.4）次/min；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分（11.5±2.2）分；顱腦損傷類型：開放性損傷12例，閉合性損傷18例；損傷程度：輕度17例，中度13例；致傷原因：車禍傷15例，打擊傷11例，摔傷4例。觀察組中，男16例，女14例；年齡5～11歲，平均（7.4±2.2）歲；心率59～112次/min，平均（74.8±11.5）次/min；GCS評分（11.9±2.5）分；顱腦損傷類型：開放性損傷14例，閉合性損傷16例；損傷程度：輕度18例，中度12例；致傷原因：車禍傷13例，打擊傷14例，摔傷3例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確外傷病史，可行保守治療，不需手術(shù)治療，處于恢復(fù)期；②患兒機(jī)體生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，可進(jìn)行簡單運(yùn)動；③患兒和家屬可很好配合本研究訓(xùn)練，患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有胸部、腹部創(chuàng)傷患兒；②顱腦損傷誘發(fā)肢體活動障礙患兒；③智力障礙無法配合完成本研究患兒；④有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患兒；⑤既往有心功能、肺功能、肝功能、腎功能障礙患兒；⑥既往有呼吸功能障礙、運(yùn)動功能障礙患兒；⑦有家族精神疾病史患兒。本研究經(jīng)沈陽市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)呼吸康復(fù)護(hù)理健康指導(dǎo)。建立良好的室內(nèi)環(huán)境，心理疏導(dǎo)，注意保暖，避免過度疲勞和受涼。

觀察組進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)，具體措施如下。①建立合理的呼吸體位：患兒臥位或坐位（前傾依靠位），也可用前傾位、立位，嬰幼兒取仰臥位。讓患兒正常呼吸，盡量放松身體，可減輕呼吸負(fù)擔(dān)，利于呼吸訓(xùn)練進(jìn)行。②腹式呼吸訓(xùn)練：雙唇并攏用鼻深吸氣，此時腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能再吸時稍屏息2～3 s，然后回縮嘴唇慢慢呼出氣體，腹部盡可能保持回收狀態(tài)，慢慢吹氣達(dá)到4～6 s，并向著腹部方向逐步增加壓力，使橫膈上移；嬰幼兒吸氣時可行被動擴(kuò)胸運(yùn)動，雙臂外展、手心向上，呼氣末雙手交叉與胸前，擴(kuò)胸運(yùn)動同時進(jìn)行呼吸運(yùn)動，也可在呼氣末雙下肢屈曲并攏盡量向腹部靠近，促進(jìn)氣體排出。③吸氣阻力訓(xùn)練：護(hù)士手握吸氣阻力訓(xùn)練器，訓(xùn)練器有三個不同顏色的球，分別代表不同潮氣量；不同顏色球在吸氣時氣流阻力不同，飄起來球數(shù)量就不同；鼓勵患兒，讓患兒配合吸氣訓(xùn)練，每次訓(xùn)練3～5 min，每天3～5次，訓(xùn)練時間逐步增加至每次20～30 min。同時配合使用體外膈肌起搏器（廣東雪利昂生物科技有限公司，型號：戴福倫），護(hù)理人員將體表刺激電極放置在患兒雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3位置，對起搏頻率設(shè)置，10～12次/min，脈沖頻率設(shè)置在30 Hz，控制刺激強(qiáng)度在20 單位內(nèi)，根據(jù)患兒機(jī)體耐受情況，對刺激強(qiáng)度調(diào)整。訓(xùn)練20 min/次，1次/d。兩組均護(hù)理干預(yù)10 d，10 d后為干預(yù)后，評價干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組干預(yù)前后肺功能測定指標(biāo)情況 包括肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)，采用肺功能檢測儀（德國Jaeger 公司）對上述指標(biāo)測定。

1.3.2 比較兩組干預(yù)前后呼吸力學(xué)指標(biāo)情況 包括氣道峰壓、氣道阻力，采用肺功能檢測儀測定。

1.3.3 比較兩組日常生活質(zhì)量評分情況 參照改良Barthel指數(shù)（MBI）量表對患兒生活質(zhì)量評價[9-10]，主要包括大小便、飲食、穿衣等日常生活內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒的日常生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)的比較

兩組干預(yù)前的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)干預(yù)前，且觀察組的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組干預(yù)前的氣道峰壓、氣道阻力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組的氣道峰壓低于干預(yù)前，而氣道阻力高于干預(yù)前，且觀察組的氣道峰壓低于對照組，氣道阻力高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)的比較（）

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)的比較（）

組別例數(shù) 肺活量（L）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值最大通氣量百分比（%）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組觀察組t值P值30 30 2.20±0.32 2.22±0.34 0.234＞0.05 2.61±0.38 3.24±0.41 6.173＜0.05 4.520 10.489＜0.05＜0.05 60.24±4.57 61.84±4.60 1.351＞0.05 65.36±4.09 77.36±5.12 10.029＜0.05 4.573 12.350＜0.05＜0.05組別例數(shù) 患兒血氧飽和度（%）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值氧合指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組觀察組t值P值30 30 92.46±2.12 92.67±2.09 0.386＞0.05 94.52±1.46 98.31±1.98 8.438＜0.05 4.383 10.730＜0.05＜0.05 378.52±20.12 373.84±16.74 0.979＞0.05 390.65±18.46 434.81±22.67 8.273＜0.05 10.171 3.695＜0.05＜0.05

表2 兩組干預(yù)前后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組干預(yù)前后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（）

組別例數(shù) 氣道峰壓（cmH2O）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值氣道阻力[cmH2O/（L·S）]干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組觀察組t值P值30 30 37.23±2.18 36.84±2.04 0.715＞0.05 35.18±1.84 30.46±2.42 8.504＜0.05 3.936 11.495＜0.05＜0.05 60.24±4.57 61.84±4.60 1.351＞0.05 65.36±4.09 77.36±5.12 10.029＜0.05 4.572 12.350＜0.05＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后日常生活質(zhì)量評分的比較

兩組干預(yù)前的日常生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組的日常生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前，且觀察組的日常生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預(yù)前后日常生活質(zhì)量評分的比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后日常生活質(zhì)量評分的比較（分，）

組別例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組觀察組t值P值30 30 68.44±10.77 70.24±11.84 0.616＞0.05 78.87±11.46 91.46±8.08 4.918＜0.05 3.633 8.108＜0.05＜0.05

3 討論

兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷是由于暴力作用于頭部，發(fā)生顱腦組織損傷。近年來隨社會經(jīng)濟(jì)和交通運(yùn)輸業(yè)發(fā)展，兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷也逐年升高[11-12]。資料顯示[13-14]，創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒引起損傷嚴(yán)重、機(jī)體免疫功能降低，易合并為呼吸功能障礙，影響患兒身心健康和生長發(fā)育，嚴(yán)重者危及生命安全性。呼吸肌是患兒呼吸原發(fā)性動力，其中膈肌為機(jī)體重要呼吸肌，發(fā)揮重要的作用[15-16]。呼吸運(yùn)動是指膈肌、肋間內(nèi)肌、肋間外肌共同作用，完成舒縮活動[17-18]。膈肌發(fā)生收縮，橫膈膜降低，逐步變?yōu)楸馄?，肋間外肌收縮，而內(nèi)肌舒張，引起肋骨發(fā)生升高和向外移動，胸腔的上徑、下徑、前徑、后徑、左徑、右徑增大，肺部容積明顯增大，肺部壓力有所降低，而形成吸氣動作，上述作用相反時，就是呼氣運(yùn)動。膈肌刺激增加膈肌局部血液循環(huán)，提高膈肌肌力水平，擴(kuò)大膈肌活動范圍，改善肺部通氣功能。采用體外膈肌起搏器可提高呼吸機(jī)肌力水平和耐力水平，建立起正常呼吸模式，利于心肺功能更好適應(yīng)，降低肺炎發(fā)生率。

對照組的常規(guī)呼吸康復(fù)護(hù)理技術(shù)可延長患兒呼氣時間，增加小氣道腔內(nèi)壓力，降低小氣道的過早閉合和塌陷，保持氣道維持在開放狀態(tài)，利于肺泡內(nèi)殘氣排出體外，保證呼吸通路，利于患兒通氣功能和肺功能恢復(fù)，但患兒治療的依從性和持久性是其缺點(diǎn)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外膈肌起搏器，通過體表電極來刺激患兒膈神經(jīng)，利于膈肌發(fā)生規(guī)律性收縮。膈神經(jīng)發(fā)生運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)，促使膈肌收縮，完成肺通氣過程。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)、氣道峰壓、氣道阻力、日常生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組干預(yù)后結(jié)果具有可比性。干預(yù)后，兩組的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)、氣道阻力、日常生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前，氣道峰壓低于干預(yù)前，且觀察組的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數(shù)、氣道阻力、日常生活質(zhì)量評分高于對照組，氣道峰壓低于對照組（P＜0.05），提示電刺激膈神經(jīng)，使膈肌規(guī)律性運(yùn)動，提高膈肌收縮水平，進(jìn)一步擴(kuò)大胸廓容量，且增加潮氣量，在改善患兒肺功能和血氧分壓有積極作用，高通量肺部通氣對患兒的呼吸水平有一定促進(jìn)作用，形成了一種良性循環(huán)，患兒在生活質(zhì)量方面也獲得提高。

綜上所述，體外膈肌起搏器聯(lián)合呼吸康復(fù)護(hù)理技術(shù)在腦損傷恢復(fù)期患兒中應(yīng)用，可改善患兒肺功能和呼吸功能，提高患兒的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。