羅萍萍 唐君平 譚振琴 曾廣川

1.汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院眼科，廣東韶關(guān) 512000；2.汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512000

青光眼是一組以視乳頭凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是第一大不可逆的致盲性眼病[1]。同時(shí)在我國(guó)慢性腎臟病患病率高達(dá)10.8%，而規(guī)律透析患者人數(shù)也逐年攀升[2-4]。尿毒癥患者因各種原發(fā)疾病，尿毒癥毒素蓄積或血液透析治療的影響，可能伴發(fā)各種眼部疾患。其病因包括滲透壓下降、血液透析加重視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙、依前列醇（PGl2）水平的變化等[5-7]。當(dāng)青光眼患者同時(shí)伴有尿毒癥時(shí)，因全身情況差，及引起尿毒癥的原發(fā)病如糖尿病、高血壓和慢性腎炎等慢性疾病所造成的嚴(yán)重眼底改變，從而使病情更加復(fù)雜[8]。部分患者因眼痛不能忍受或形成角鞏膜葡萄腫等病變而最終需行眼球摘除術(shù)。雖然青光眼是尿毒癥患者的眼部少見并發(fā)癥，不直接威脅生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者身心帶來極大的痛苦。因同時(shí)涉及眼科學(xué)、腎臟病學(xué)多學(xué)科知識(shí)，以及臨床工作中?？浦R(shí)的局限性，此類患者的護(hù)理存在一定的盲區(qū)。本研究選擇汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院36例青光眼合并尿毒癥患者為研究對(duì)象，探討全程健康教育在青光眼合并尿毒癥患者圍術(shù)期的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2020年2月汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院眼科收治的36例青光眼合并尿毒癥的患者，全部患者按入院時(shí)間先后順序隨機(jī)分成對(duì)照組與研究組。對(duì)照組男7例、女11例（共21 只患眼）；年齡22～76歲，平均（65.61±15.13）歲。研究組男5例、女13例（共23 只患眼），年齡34～84歲，平均（61.22±12.70）歲。所有患者知曉本研究目的，簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本研究予以審核。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為青光眼合并尿毒癥規(guī)律血液透析3個(gè)月以上患者；②具備良好的認(rèn)知功能，能夠配合臨床護(hù)理者；③接受青光眼手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、精神異常、不能配合治療及隨訪者。

1.2 方法

兩組患者均接受入院及圍術(shù)期健康宣教。研究組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用全程健康教育。兩組患者均行虹膜周邊切除聯(lián)合引流裝置植入術(shù)加用相同的抗青光眼藥物治療。科室主任及護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)進(jìn)行工作統(tǒng)籌，協(xié)調(diào)不同人員、科室之間的關(guān)系；眼科醫(yī)師的主要職責(zé)是給予患者眼科方面專業(yè)知識(shí)的解答；眼科護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者相關(guān)疾病的專科護(hù)理和保健方法、眼壓的監(jiān)測(cè)以及提醒患者日常生活中嚴(yán)格遵從醫(yī)囑用藥及相關(guān)注意事項(xiàng)；腎臟病?？漆t(yī)生主要負(fù)責(zé)患者血液透析相關(guān)知識(shí)的解答、協(xié)調(diào)血液透析的治療。（1）入院護(hù)理：入院后由責(zé)任護(hù)士行入院健康宣教，介紹科室環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，全面掌握患者自身情況及社會(huì)支持系統(tǒng)，了解患者行血液透析的頻次、時(shí)間、超濾量、血壓、飲食等，向患者講解青光眼及慢性腎臟病相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放青光眼和尿毒癥疾病相關(guān)知識(shí)健康教育處方單。（2）術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前協(xié)助患者完善視力、眼壓、視野等相關(guān)檢查；向患者解釋檢查的目的及意義，講解手術(shù)治療的方式及術(shù)中配合的方法。②對(duì)于青光眼合并尿毒癥患者，在手術(shù)前需要做好心理護(hù)理。青光眼合并尿毒癥患者因長(zhǎng)期需要透析治療，易產(chǎn)生悲觀、厭世，治療消極等心理問題，因此在護(hù)理過程中多給予患者一些同情心與愛心，站在患者角度進(jìn)行換位思考，幫助患者建立治療自信心，從而有效改善患者生活質(zhì)量,才能有效地提高患者配合治療的積極性，真正有效做好圍術(shù)期護(hù)理工作[9]。③對(duì)于青光眼合并尿毒癥患者，需低鈉飲食，每天鈉鹽攝入3～6 g為宜，并且控制透析間期體重的增長(zhǎng)，透析間期體重增長(zhǎng)不宜超過5%，以利于血壓控制達(dá)標(biāo)；限制鉀鹽攝入，避免高鉀血癥的發(fā)生[10]。為了能夠確保手術(shù)的順利實(shí)施，術(shù)前邀請(qǐng)腎內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，在手術(shù)前一日安排患者進(jìn)行血液透析治療，有效地清除患者體內(nèi)毒素，維持水、電解質(zhì)的平衡，防止高鉀血癥、心衰的發(fā)生，減輕體內(nèi)容量負(fù)荷，盡量控制患者血壓達(dá)標(biāo)，以血壓小于140/90 mmHg 為宜。監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)術(shù)前行無肝素透析或肝素減量，減少對(duì)凝血功能的影響。行血液透析后需觀察穿刺部位有無出血、感染；為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。做好內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)。對(duì)于使用透析導(dǎo)管行血液透析的患者，需預(yù)防各種導(dǎo)管感染的發(fā)生[11]。③術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者術(shù)眼有無疼痛不適。疼痛時(shí)容易發(fā)生失眠，護(hù)理人員要耐心為患者講解疼痛的原因并給予相應(yīng)的護(hù)理，教育患者放松心情，提高睡眠質(zhì)量。術(shù)后應(yīng)多臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量少彎腰低頭，避免撞傷術(shù)眼。術(shù)后應(yīng)進(jìn)食軟質(zhì)易消化食物。根據(jù)手術(shù)部位出血情況，同樣必要時(shí)可行無肝素透析或肝素減量，以避免影響手術(shù)部位出血。告知患者術(shù)后一周須避免不潔物質(zhì)接觸眼部，以免切口感染。尿毒癥患者往往同時(shí)合并心功能的障礙，囑患者平時(shí)動(dòng)作應(yīng)柔和緩慢，以避免血壓突然劇烈波動(dòng)，防止心腦血管意外，預(yù)防摔傷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者疾病知識(shí)的知曉度評(píng)分，采用自制的問卷調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分為100分，60分及格，分?jǐn)?shù)越高，患者疾病知識(shí)的掌握越好。問卷涉及的問題包括社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)信息、青光眼及尿毒癥相關(guān)知識(shí)，以及患者獲取相關(guān)知識(shí)的渠道等。青光眼及尿毒癥相關(guān)知識(shí)是調(diào)查最重要部分，包括：青光眼是否影響視力、眼壓正常范圍、青光眼的癥狀、青光眼對(duì)視神經(jīng)的損傷是否可逆、腎臟的功能、尿毒癥最基本的治療是什么、尿毒癥患者理想血壓值、尿毒癥患者的飲食及水分控制等。此量表總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.82，問卷回收率為100%。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評(píng)定護(hù)理滿意度[12]。主要測(cè)量護(hù)士對(duì)病人的關(guān)注、護(hù)理服務(wù)的可及性、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量保證性、護(hù)士容易交往性、專業(yè)性和具備的知識(shí)，以及病人接受的個(gè)人治療、信息提供、病房組織和環(huán)境等方面的內(nèi)容。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[13]，從非常不滿意（0分)、不滿意（1分）、基本滿意（2分）、滿意（3分）至非常滿意（4分），以（基本滿意+滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%計(jì)算護(hù)理滿意度，得分越高，提示滿意度越高。使用病人非接觸式眼壓計(jì)（株式會(huì)社拓普康，電子眼壓計(jì)CT-1）分別檢測(cè)患者入院時(shí)及手術(shù)后眼壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度的比較

對(duì)照組患者中，共有非常滿意5例，滿意9例，不滿意4例，護(hù)理滿意度為77.80%；研究組患者中，共有非常滿意10例，滿意8例，護(hù)理滿意度為100.00%。研究組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者健康知識(shí)知曉度評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者健康知識(shí)知曉度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者健康知識(shí)知曉度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后的健康知識(shí)知曉度評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組健康知識(shí)知曉度評(píng)分的比較（分，）

表1 兩組健康知識(shí)知曉度評(píng)分的比較（分，）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值研究組（n=18）對(duì)照組（n=18）t值P值45.00±2.49 40.56±2.11 1.08 0.286 86.67±6.42 78.61±0.55 2.78 0.009 12.59 10.05 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后眼壓水平的比較

干預(yù)前，兩組患者眼壓值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；干預(yù)后，研究組患者眼壓值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后的眼壓值低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后眼壓水平的比較（mmHg，）

表2 兩組治療前后眼壓水平的比較（mmHg，）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值研究組對(duì)照組t值P值23.68±9.10 26.75±6.00 1.13 0.269 14.06±4.32 18.81±4.85 3.18 0.003 4.13 4.37 0.000 0.000

3 討論

進(jìn)行手術(shù)治療的患者，為了達(dá)到最佳治療目的，除了成功的手術(shù)以外，良好的護(hù)理也是必不可少的[14]。全程健康教育就是以患者為中心，根據(jù)患者病情和治療需要，在各個(gè)階段全程開展宣教，并將其貫穿在整個(gè)治療及護(hù)理過程中，能有效彌補(bǔ)患者對(duì)疾病認(rèn)知的片面性以及缺失的自我護(hù)理意識(shí)，很好地提高整體護(hù)理質(zhì)量，有著良好的針對(duì)性以及效率性[15-17]。全程健康教育模式的在青光眼合并尿毒癥患者中的應(yīng)用使臨床護(hù)理更有計(jì)劃性、連續(xù)性、針對(duì)性，更容易讓患者接受了解青光眼圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)，使其了解并接受新的醫(yī)學(xué)觀念和技術(shù)，主動(dòng)參與到疾病的全程管理中，滿足患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求，明顯提高了患者及家屬的依從性[18]。尿毒癥患者病情重，需要終身維持透析治療，費(fèi)用高昂，預(yù)后欠佳?；颊邥?huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼、悲觀、消極、厭世、焦慮和抑郁等不良情緒。通過健康教育，可取得患者的理解和配合，使患者積極主動(dòng)配合治療。在實(shí)施治療護(hù)理的過程中充分表現(xiàn)出對(duì)患者的同情、關(guān)心，使他們感受到溫暖，產(chǎn)生安全感、親切感，消除患者的顧慮，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感。

本研究同時(shí)涉及眼科學(xué)、腎臟病學(xué)多學(xué)科知識(shí)，在臨床工作中各?？漆t(yī)護(hù)人員因?qū)？浦R(shí)的局限性，在對(duì)患有多系統(tǒng)疾病的患進(jìn)行診治時(shí)存在一定的盲區(qū)。多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary team,MDT）是目前廣為推崇的領(lǐng)先診療模式，它由臨床多學(xué)科對(duì)疾病進(jìn)行綜合討論、制定最優(yōu)治療方案的臨床治療模式。這一模式具有發(fā)揮學(xué)科特長(zhǎng)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，為患者提供最優(yōu)、最合理的治療方案的優(yōu)勢(shì)。MDT 打破了學(xué)科之間的壁壘，可以有效推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、科室和醫(yī)院的共同提高。目前國(guó)內(nèi)一些大型醫(yī)院已建立起以病種為單位的“一站式”多學(xué)科診治中心。此模式使各學(xué)科在診療技術(shù)、治療方法、治療理念上協(xié)調(diào)一致、達(dá)成共識(shí),提高疾病治療效果,避免單一學(xué)科在疾病認(rèn)識(shí)過程中的片面性[19-20]。本研究秉承這一思想，在各學(xué)科專家的共同參與下，實(shí)現(xiàn)各科資源和優(yōu)勢(shì)的整合，提高醫(yī)療質(zhì)量，從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[21-22]。本研究通過應(yīng)用全程健康教育模式，能增進(jìn)不同臨床科室間的配合及對(duì)圍術(shù)期的問題處理能力，特別是對(duì)尿毒癥這一特殊群體的綜合護(hù)理和治療能力。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行全程健康教育后，研究組健康知識(shí)知曉度評(píng)分及滿意度均高于對(duì)照組，且研究組術(shù)后眼壓值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)青光眼合并尿毒癥圍術(shù)期患者應(yīng)用全程健康教育模式，有效提高了患者健康知識(shí)知曉率，緩解患者不良情緒，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，增強(qiáng)治療的效果，提高患者滿意度，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。