于福軍 范維鵬

1.遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，遼寧鞍山 114036；2.遼寧省鞍山市中心醫(yī)院CT 室，遼寧鞍山 114000

腫瘤的侵襲性強，死亡率高，危害嚴重，已成為嚴重威脅全球居民生命健康的疾病[1]?；熓悄[瘤治療的主要手段之一，能夠有效殺滅癌細胞，阻滯其擴散和轉移，延緩癌癥進展。化療藥物需要經靜脈輸注，傳統(tǒng)的靜脈輸液器置管時間短暫，化療的周期長，需要反復的靜脈穿刺治療，對于血管的損傷較大，尤其是刺激性較大的化療藥物，可能會造成血管炎，已逐漸被臨床化療所淘汰[2-3]。相對而言，中心靜脈輸液極大地延長了置管時間，減少了穿刺次數(shù)，安全性顯著提升。其中經外周置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈穿刺，將導管置入靠近心房的上腔靜脈。PICC 的留置時間長達數(shù)月甚至半年，減少了化療藥物對靜脈的刺激，減輕了患者的痛苦，已成為腫瘤患者化療首選的輸液方式[4]。但PICC 并非一勞永逸，在置管期間需要護理人員精心進行維護，以保障導管的固定和通暢。惡性腫瘤的化療往往是周期性的，在兩個化療周期之間會有2～3 周的間歇期，患者需要帶管回家休養(yǎng)，在此期間維護不當可能會出現(xiàn)滲血、脫落及導管相關性感染，需要拔除PICC導管，重新進行穿刺置管[5]。而患者居家定期維護的依從性低，往往不能按照規(guī)定周期進行維護，PICC 效果不理想，間歇期的感染發(fā)生率較高[6-7]。為了提高腫瘤化療間歇期的PICC 維護質量，保障置管安全，本研究選取鞍山市腫瘤醫(yī)院進行化療的97例惡性腫瘤患者為研究對象，以腫瘤內科為中心，建立PICC 維護網絡，取得了良好的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年11月在鞍山市腫瘤醫(yī)院進行化療的97例惡性腫瘤患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=48）和研究組（n=49）。對照組中，男27例，女21例；年齡34～79歲，平均（52.7±3.9）歲；其中消化系統(tǒng)腫瘤21例，生殖系統(tǒng)腫瘤14例，呼吸系統(tǒng)腫瘤9例，淋巴系統(tǒng)腫瘤4例；化療周期4～9個療程，平均（6.7±1.2）個療程；化療間歇期為2周者14例，3 周者34例；導管長度31～55 cm，平均（43.7±4.1）cm。研究組中，男26例，女23例；年齡為35～80歲，平均（53.2±4.2）歲；其中消化系統(tǒng)腫瘤19例，生殖系統(tǒng)腫瘤15例，呼吸系統(tǒng)腫瘤10例，淋巴系統(tǒng)腫瘤5例；化療周期4～9個療程，平均（6.9±1.4）個療程；化療間歇期為2周者16例，3 周者33例；導管長度32～58 cm，平均（43.9±4.3）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。納入標準：①確診為惡性腫瘤，接受化療治療；②18～80歲；③自愿參與本次研究。排除標準：①合并感染性疾?。虎诰裾系K，不能正常溝通。

1.2 研究方法

對照組腫瘤患者進行常規(guī)的置管維護，包括對患者進行置管間歇期維護的宣教和指導，指導患者妥善固定導管，更換肝素帽和敷貼，并進行沖管和肝素脈沖式正壓封管。

研究組則予以PICC網絡維護，具體實施方法如下。①維護小組的成立：以腫瘤內科的3名具有豐富臨床經驗的護士和護士長以及1名腫瘤?？漆t(yī)師組建成PICC 維護小組。維護小組針對腫瘤患者化療間歇期的PICC 維護流程和操作規(guī)程制訂相關標準，并繪制簡單易懂的健康教育手冊；腫瘤?？漆t(yī)師為間歇期維護出現(xiàn)的難題提供技術支持。②維護網絡的建立：與鞍山市腫瘤醫(yī)院周邊城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生中心和附近縣城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行溝通，尋找有合作意向的社區(qū)衛(wèi)生中心或者醫(yī)院。以鞍山市腫瘤醫(yī)院為中心，建立向周邊輻射的維護網絡；由我院的PICC 維護小組向下面的合作醫(yī)院提供PICC間歇期維護方面的技術支持，對維護網點的相關醫(yī)護人員進入理論培訓、操作指導，具體培訓涵蓋了PICC 維護的標準流程、封管沖管的規(guī)范操作、重新置管穿刺的規(guī)范操作、并發(fā)癥的預防和應對措施以及維護記錄的規(guī)范填寫等。通過微信群或QQ 群等方式建立PICC 維護網絡平臺，就維護的具體事宜進行實時溝通。③維護網絡的運作：患者帶管出院后遵循就近維護的原則，根據(jù)其便攜性選擇附近的維護站點進行維護。首次維護時，建立患者的相關維護檔案，除了患者的基礎資料，還需記錄PICC 的置管時間、部位、長度以及維護具體記錄、時間及操作人；后期患者每次攜帶維護檔案進行維護。維護小組定期對患者站點維護的具體情況進行電話回訪，了解PICC維護中的不足及并發(fā)癥發(fā)生情況，及時與站點的工作人員進行溝通協(xié)商，提出改善維護工作的相關措施。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的置管維護周期和PICC留置時間，監(jiān)測統(tǒng)計兩組患者置管間歇期的PICC 相關感染的發(fā)生情況。其中PICC 相關感染發(fā)生的標準以中華醫(yī)學會的《血管內導管相關感染的預防和治療指南》[8]為依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）描述，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管維護周期和PICC置管留置時間的比較

研究組患者的置管維護周期短于對照組，而PICC置管留置時間則長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組置管維護周期和PICC留置時間的比較（d，）

表1 兩組置管維護周期和PICC留置時間的比較（d，）

組別例數(shù) 置管維護周期 PICC置管留置時間對照組研究組t值P值48 49 10.65±1.73 6.90±1.16 18.670＜0.05 95.25±8.46 112.57±7.50 13.708＜0.05

2.2 兩組間歇期PICC 相關導管感染發(fā)生情況的比較

研究組患者的PICC 相關感染發(fā)生率為4.08%，低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組間歇期PICC 相關導管感染發(fā)生情況的比較

3 討論

PICC是腫瘤患者化療常用的中心靜脈輸液方式。使用PICC 進行化療，具有留置時間長，對血管損傷小，對肢體活動受限的要求度低等優(yōu)勢，受到臨床護理人員和患者的廣泛歡迎[9]。但PICC置管期間需要輔以規(guī)范的維護操作，維護不當容易發(fā)生靜脈炎、堵管、滲血、導管移位及導管相關性感染等并發(fā)癥，造成提前拔管，需要重新穿刺置管，縮短導管的留置時間[10]。尤其是腫瘤化療間歇期的患者，其在帶管出院后，由于距離的限制，患者的重視度不足，往往難以依照要求進行PICC 的規(guī)范性維護，私下延長PICC 的維護周期，做不到規(guī)范的維護處理和消毒，因此間歇期導管相關性感染的發(fā)生率較高。有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腫瘤化療患者在社區(qū)醫(yī)院進行PICC 的維護效果與三級醫(yī)院專業(yè)腫瘤科的相當，并不會顯著增加導管相關性感染的發(fā)生率[11]。但是目前我國社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)護人員對于PICC置管和維護缺乏專業(yè)的技術，實踐能力薄弱，開展PICC 維護工作的人手不足，無法滿足腫瘤患者PICC 維護的需求。

本研究通過建立PICC 維護網絡，從醫(yī)院腫瘤中心輻射至周邊的社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，建立PICC 維護站點，成立PICC 維護小組，對間歇期的PICC 維護流程和操作規(guī)程制訂相關標準，并對PICC 維護站點相關工作人員進行PICC 維護的專業(yè)培訓和指導，協(xié)助其掌握規(guī)范的PICC 維護技術，建立維護檔案，讓患者在帶管回家后能就近選擇PICC 維護站點接受護理人員的規(guī)范PICC 維護，并對維護過程中的相關問題進行及時的網絡指導，從而不斷提高維護質量[12-13]。PICC網絡維護模式一方面極大地提高了患者PICC 維護的便攜性，從而有助于提高患者維護的依從性，讓患者在間歇期愿意定期進行置管維護，縮短維護的周期時間；另一方面也提高了基層醫(yī)院護理人員的PICC 維護的規(guī)范性，從而確保維護質量，減少導管相關性感染和其他并發(fā)癥，延長患者的置管留置時間[14-15]。本研究結果顯示，研究組患者的置管維護周期短于對照組，而PICC置管留置時間則長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組患者的PICC 相關感染發(fā)生率為4.08%，低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與楊建玲[16]的研究結果一致，顯示PICC網絡維護能提高腫瘤化療患者PICC 的維護效果，降低置管間歇期感染的發(fā)生率，延長PICC留置時間。不過本研究納入的樣本量有限，且PICC 維護網絡的構建不夠完善，部分維護網點的維護工作也存在一定的不足，還需臨床深入研究。

綜上所述，通過PICC網絡維護，能提高腫瘤化療患者PICC 的維護效果，降低置管間歇期感染的發(fā)生率，延長PICC留置時間。