黃新艷 王 俐 孫 麗

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）藥學(xué)部，江蘇南京 210004

缺鐵性貧血在婦科術(shù)前患者中十分常見(jiàn)[1]。貧血是否需要在手術(shù)前完全糾正，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)共識(shí)并未做出嚴(yán)格規(guī)定[2-3]。婦科疾病本身常常是造成缺鐵性貧血的原發(fā)病，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)狀況，南京市婦幼保健院的醫(yī)患雙方在權(quán)衡貧血與推遲手術(shù)的利弊后常常選擇盡早手術(shù)，同時(shí)鐵劑糾正貧血，越來(lái)越多的患者接受靜脈鐵劑治療以糾正貧血[4-6]。

然而，許多靜脈鐵劑使用前未評(píng)估貧血的急慢性、嚴(yán)重程度、成本、可用性以及口服鐵劑的耐受性[7-9]，導(dǎo)致靜脈鐵劑過(guò)度使用。這不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療勞動(dòng)力和藥物資源，而且浪費(fèi)了政府醫(yī)療保險(xiǎn)資金。在醫(yī)保政策的推動(dòng)下，臨床藥師對(duì)靜脈鐵劑的使用進(jìn)行了藥學(xué)干預(yù)，建議圍術(shù)期輕中度貧血患者（無(wú)胃腸道合并癥和并發(fā)癥）首選口服鐵劑治療。然而，部分醫(yī)師堅(jiān)持優(yōu)先使用靜脈鐵劑[10]，認(rèn)為口服鐵劑提高血紅蛋白水平的速度低于靜脈鐵劑，可能增加輸血率和不良預(yù)后發(fā)生率。靜脈和口服這兩種不同補(bǔ)鐵方案的優(yōu)劣成為關(guān)注的焦點(diǎn)，本研究評(píng)估了這兩種治療策略的安全風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，為后續(xù)藥學(xué)干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年12月南京市婦幼保健院婦科收治的224例圍術(shù)期輕中度缺鐵性貧血患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)臨床藥師實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，按照治療方法不同分為口服鐵劑組（119例）和靜脈鐵劑組（105例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕中度缺鐵性貧血，血紅蛋白80～120 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非手術(shù)患者；②術(shù)前預(yù)計(jì)出血量＞500 mL；③患有胃腸道疾病；④院外感染入院；⑤患有心血管疾病者；⑥肝腎功能異常者；⑦聯(lián)合使用促紅細(xì)胞生成素者；⑧住院天數(shù)＜7 d；⑨臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，豁免知情同意。

1.2 方法

臨床藥師與醫(yī)務(wù)部門合作制定鐵劑干預(yù)方案。參考WHO 標(biāo)準(zhǔn)[11-12]診斷為輕中度缺鐵性貧血的患者，血紅蛋白在80～120 g/L，應(yīng)首選口服鐵劑，若患者不能耐受口服鐵劑，或依從性差，或?qū)诜F劑無(wú)反應(yīng)，或預(yù)計(jì)手術(shù)失血量＞500 mL[13]，可首選靜脈鐵劑。藥師審核所有鐵劑醫(yī)囑，不符合干預(yù)方案的醫(yī)囑將通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)退回，如果醫(yī)師堅(jiān)持靜脈鐵醫(yī)囑，可在二次確認(rèn)后藥師予以通過(guò)。鐵劑干預(yù)后，按照納排標(biāo)準(zhǔn)收集臨床資料，按觀察指標(biāo)分類整理。

口服鐵劑組患者采用口服鐵劑補(bǔ)充鐵元素，患者按說(shuō)明書(shū)推薦較小日劑量服用，直至鐵缺乏及貧血被糾正。靜脈鐵劑組患者采用靜脈鐵劑聯(lián)合口服鐵劑補(bǔ)充鐵元素，先給予患者蔗糖鐵（瑞士維福國(guó)際公司，批號(hào)4003112-8911012AA）200 mg，1次/d，連續(xù)靜滴3 d，5 d后序貫給予口服鐵劑補(bǔ)充至鐵缺乏及貧血被糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括安全風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

補(bǔ)鐵方案的安全風(fēng)險(xiǎn)主要是指增加輸血和術(shù)中術(shù)后不良事件[14]。該類指標(biāo)包括輸血人數(shù)、術(shù)后感染人數(shù)、術(shù)后心功能指標(biāo)、甲類切口愈合人數(shù)、ICU入住人數(shù)、總住院天數(shù)、再入院人數(shù)等指標(biāo)。在觀察術(shù)后感染情況時(shí)，采用最高體溫、最高白細(xì)胞、最高中性粒細(xì)胞比例及最高C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，“最高”是指術(shù)后檢測(cè)多次該指標(biāo)值，將其最高值納入統(tǒng)計(jì)分析。

表1 兩組患者的基線特征

經(jīng)濟(jì)指標(biāo)包括貧血總體治療花費(fèi)、抗菌藥物花費(fèi)和住院藥物總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組安全風(fēng)險(xiǎn)的比較

兩組的輸血情況、術(shù)后感染情況、術(shù)后心功能、甲類切口愈合人數(shù)、住院天數(shù)、再入院人數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2），兩組均無(wú)ICU入住病例。

表2 安全風(fēng)險(xiǎn)比較

2.2 兩組經(jīng)濟(jì)成本的比較

靜脈鐵劑組的貧血治療總費(fèi)用和住院非手術(shù)總費(fèi)用高于口服鐵劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。口服鐵劑組的口服鐵費(fèi)用高于靜脈鐵劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的抗菌藥物總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 人均經(jīng)濟(jì)成本比較（元/人，）

表3 人均經(jīng)濟(jì)成本比較（元/人，）

“-”代表口服鐵劑組無(wú)蔗糖鐵費(fèi)用

貧血治療費(fèi)用貧血治療總費(fèi)用 蔗糖鐵費(fèi)用 口服鐵費(fèi)用 輸血費(fèi)用組別 住院非手術(shù)總費(fèi)用抗菌藥物費(fèi)用抗菌藥物總費(fèi)用預(yù)防性抗菌藥物費(fèi)用治療性抗菌藥物費(fèi)用靜脈鐵劑組（n=105）口服鐵劑組（n=119）t值P值680.04±245.36 288.40±306.08 10.473 0.000 515.28-75.62±30.42 190.08±29.61 28.503 0.000 89.14±249.4 98.32±297.01 0.249 0.804 263.44±35.92 245.97±33.02 0.358 0.720 156.38±142.89 154.27±98.46 0.130 0.897 107.06±339.45 91.70±338.06 0.339 0.735 4169.52±2860.22 3307.71±964.78 4.796 0.000

3 討論

缺鐵性貧血是全球性健康問(wèn)題，其治療是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生目標(biāo)。除了糾正基礎(chǔ)病因外，選擇一種能夠滿足患者需求的鐵補(bǔ)充劑是治療的重點(diǎn)。

口服鐵劑通常有效、安全、容易獲得，而且價(jià)格便宜，因此大多數(shù)患者采用口服鐵劑治療，然而有一部分患者使用口服鐵劑時(shí)出現(xiàn)胃腸道副作用而無(wú)法耐受。所以這部分患者啟動(dòng)了靜脈鐵劑治療。多年前使用的高分子量右旋糖酐鐵可引起過(guò)全身性過(guò)敏反應(yīng)和休克，包括致死事件，這使得臨床謹(jǐn)慎使用靜脈鐵劑，嚴(yán)格控制其適應(yīng)癥。然而，隨著靜脈鐵劑安全性的明顯改善，很多患者使用靜脈鐵劑的門檻也降低了，不再局限于有胃腸道并發(fā)癥的貧血患者，這導(dǎo)致了靜脈鐵劑在臨床上的大量應(yīng)用，其中難免有濫用的成分。因此從多角度重新審視口服與靜脈鐵劑的選擇顯得至關(guān)重要。

本研究比較了臨床藥師指導(dǎo)下口服與靜脈補(bǔ)充鐵劑的安全性與經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果表明，在無(wú)胃腸道合并癥并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)期出血量較小的情況下，圍術(shù)期輕中度缺鐵性貧血患者積極使用口服鐵劑與使用靜脈鐵劑相比，其輸血率和術(shù)中術(shù)后不良事件率沒(méi)有增加；更加有益的是，口服鐵劑方案顯降低了貧血治療總費(fèi)用及住院非手術(shù)總費(fèi)用（P＜0.05）。表明口服鐵劑對(duì)圍術(shù)期輕中度缺鐵性貧血患者而言安全且經(jīng)濟(jì)。

本研究結(jié)果顯示，兩組的輸血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、甲類切口愈合人數(shù)、ICU入住、住院天數(shù)、再入院人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明口服鐵劑沒(méi)有增加臨床治療的安全風(fēng)險(xiǎn)。分析口服鐵劑組未增加安全風(fēng)險(xiǎn)的原因可能在于以下兩點(diǎn)：首先，納入研究的患者是輕中度貧血，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥，這類患者機(jī)體儲(chǔ)備的調(diào)節(jié)能力可以維持圍術(shù)期基本生理需求而不增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；其次，文獻(xiàn)報(bào)道鐵缺乏的非貧血患者可從術(shù)前補(bǔ)鐵中受益[15]，這說(shuō)明鐵作為多種生物學(xué)途徑的核心物質(zhì)，可不依賴于血紅蛋白水平而單獨(dú)發(fā)揮生理作用。

許多靜脈鐵劑研究關(guān)注的重點(diǎn)在于口服與靜脈補(bǔ)充鐵劑的療效。本研究關(guān)注的重點(diǎn)不在于補(bǔ)鐵的有效性，而是安全性與經(jīng)濟(jì)性。顯而易見(jiàn)的是，在無(wú)胃腸道反應(yīng)的情況下口服鐵劑經(jīng)過(guò)一段時(shí)間一般均能達(dá)到目標(biāo)血紅蛋白水平。所以，圍術(shù)期輕中度缺鐵性貧血患者優(yōu)先選擇口服鐵劑，本質(zhì)是以時(shí)間成本換經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)不增加輸血和不良事件。本研究的關(guān)注視角獨(dú)特，目前尚未檢索到類似報(bào)道。

本研究中，口服鐵劑策略的制定主要得力于臨床藥師的介入，在策略執(zhí)行過(guò)程中藥師遭遇到重重阻力，醫(yī)生屢屢質(zhì)疑口服鐵劑的安全性。本研究結(jié)果證實(shí)口服鐵劑安全而經(jīng)濟(jì)。選擇口服鐵劑治療，符合目前臨床藥物治療的原則和國(guó)家的醫(yī)保政策。這一數(shù)據(jù)證實(shí)了藥師干預(yù)的正確性，為臨床藥師持續(xù)介入貧血治療提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)，大大推動(dòng)了臨床藥師的后續(xù)工作。國(guó)家醫(yī)改要求臨床藥師深度參與到臨床治療方案的決策，本研究所描述的“干預(yù)-回顧研究-再干預(yù)”的方法，可作為模板案例循環(huán)應(yīng)用在其他臨床環(huán)境中，推動(dòng)臨床藥學(xué)的大力發(fā)展。

本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)全面，但仍然存在欠缺。首先，這是一項(xiàng)干預(yù)后的回顧性研究，而不是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，可能帶來(lái)偏差；其次，為了增加兩組數(shù)據(jù)可比性，本研究設(shè)置了嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致可研究的數(shù)據(jù)量較?。蛔詈?，納入統(tǒng)計(jì)的患者為南京地區(qū)的婦科缺鐵性貧血患者，尚不清楚該研究結(jié)果對(duì)全國(guó)所有輕中度缺鐵性貧血患者的普遍適用性。期望在進(jìn)一步的研究中探討更大規(guī)模、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的口服鐵劑策略的安全性和經(jīng)濟(jì)性。

綜上所述，相比與靜脈鐵劑，口服鐵劑治療圍術(shù)期輕中度缺鐵性貧血患者安全而有效，藥師可在臨床工作中推進(jìn)這一治療策略的執(zhí)行。