高守琳 高曉紅 陳 莉 唐 濤

大連市友誼醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病最有效的方法，但該手術(shù)創(chuàng)傷大[1]，患者術(shù)后存在明顯的疼痛感，以往使用的靜脈自控鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛以及目前流行的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等均可起到一定鎮(zhèn)痛效果，但各有不足亦各有優(yōu)點[2]。其鎮(zhèn)痛治療的主要目的是減少對呼吸、循環(huán)功能的影響，降低患者術(shù)后急性疼痛，減少術(shù)后慢性神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生率[3]。鑒于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的功能鍛煉，減少和避免關(guān)節(jié)僵硬的要求，術(shù)后早期的感覺神經(jīng)阻滯，運動神經(jīng)功能保留有十分重要的價值[4]，尤其對于實施椎管內(nèi)麻醉患者，術(shù)后早期的運動神經(jīng)功能恢復，對改善患者預后有重要價值[5]。以往研究提示，椎管內(nèi)麻醉選擇適當?shù)蜐舛染致樗?、關(guān)節(jié)周圍局部麻醉藥物浸潤、關(guān)節(jié)腔內(nèi)應用“雞尾酒”療法以及股骨中段收肌管入路神經(jīng)阻滯等，均可達到一定的感覺、運動神經(jīng)分離阻滯效果[6-7]。為更好的提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，本研究選取大連市友誼醫(yī)院收治的80例腰硬聯(lián)合麻醉下完成的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，探討序貫降階梯式持續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年6月大連市友誼醫(yī)院收治的80例腰硬聯(lián)合麻醉下完成的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡50～80歲，平均（73.3±1.7）歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎34例，膝關(guān)節(jié)外傷3例，惡性腫瘤3例；手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)20例，雙側(cè)2例；病程1個月～2年，平均（1.1±0.2）年。對照組中，男26例，女14例；年齡50～80歲，平均（73.4±1.6）歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎33例，膝關(guān)節(jié)外傷4例，惡性腫瘤3例；手術(shù)部位：左側(cè)19例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例；病程1個月～2年，平均（1.0±0.2）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡50～80歲；②患者生命體征平穩(wěn)；③患者精神正常。排除標準：①既往實施下肢相關(guān)手術(shù)治療者；②嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；③凝血功能障礙者；④脊柱畸形者；⑤擬定穿刺部位腫塊和（或）感染者；⑥嚴重壓瘡形成者；⑦營養(yǎng)不良者；⑧神經(jīng)肌肉接頭相關(guān)疾病患者。

1.2 方法

所有患者均為當日晨第一臺手術(shù)，手術(shù)均由大連市友誼醫(yī)院關(guān)節(jié)外科同一組醫(yī)師嚴格按照標準手術(shù)流程進行。其中超聲引導下神經(jīng)阻滯由具有5年以上超聲引導下神經(jīng)阻滯臨床治療經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師進行，儀器為邁瑞M7型便攜式彩色超聲儀，探頭頻率為高頻4～12 Hz，操作過程中應用一次性無菌保護套進行包裹，操作時患者取仰臥位，沿患側(cè)腹股溝附近行短軸掃描，先明確股動、靜脈與神經(jīng)，穿刺過程中避免損傷，穿刺過程以平面內(nèi)技術(shù)進針，達到指定位置回抽無血后注入0.2%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司；國藥準字H20100106；生產(chǎn)批號：201812102）試驗劑量3 mL，再次觀察針尖位置，觀察5 min，排除局麻藥中毒后追加10 mL，明確股神經(jīng)周圍浸泡有局麻藥，觀察10 min，明確神經(jīng)阻滯效果后置入持續(xù)給藥導管，再次超聲檢查確認導管位置后，行皮下隧道并妥善包埋導管聯(lián)合縫線妥善縫扎，將導管一端置于髂前上棘2 cm 部位。鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)節(jié)：觀察組患者行序貫降階梯式處理，在留置股神經(jīng)鎮(zhèn)痛導管的24 h 內(nèi)持續(xù)給予0.4%羅哌卡因，隨后24～48 h 由麻醉科醫(yī)師于鎮(zhèn)痛泵內(nèi)添加等量生理鹽水，將濃度稀釋為0.2%；對照組行持續(xù)給藥自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及評定標準

比較治療過程中兩組患者的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、P 物質(zhì)（SP）水平、膝關(guān)節(jié)國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。①疼痛VAS評分：最高10分（無法忍受劇痛），最低0分（無痛），分值越高提示受試者疼痛程度越高；②SP 水平：致痛物質(zhì)主要檢測SP，正常值287.43 pmol/L～683.45 pmol/L（酶聯(lián)免疫吸附法）；③膝關(guān)節(jié)IKDC 評分：術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)功能通過IKDC 評分進行，其加權(quán)后總分最高100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越理想；④并發(fā)癥：包括皮膚瘙癢、下肢麻木、便秘及血腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分的比較

術(shù)前兩組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后12、24、48 h 的疼痛VAS評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后12、24、48 h 的疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分的比較（分，）

表1 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分的比較（分，）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組對照組t值P值40 40 7.1±0.4 7.1±0.3 0.000 1.000 2.3±0.1*4.6±0.3*46.000 0.000 1.9±0.2*4.1±0.3*38.591 0.000 1.6±0.1*3.5±0.2*53.740 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后SP 水平的比較

觀察組患者術(shù)后12、24、48 h 的SP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24、48 h 的SP 水平高于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后SP 水平的比較（pmol/L，）

表2 兩組患者術(shù)后SP 水平的比較（pmol/L，）

與本組術(shù)后12 h 比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組對照組t值P值40 40 314.8±9.3 355.9±10.2 18.832 0.000 712.9±11.9*898.0±12.5*67.831 0.000 444.4±6.0*711.8±9.2*153.973 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評分的比較

術(shù)后6 h 兩組患者的膝關(guān)節(jié)IKDC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h，兩組患者的膝關(guān)節(jié)IKDC 評分均高于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的膝關(guān)節(jié)IKDC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評分的比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評分的比較（分，）

組別例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后48 h t值 P值觀察組對照組t值P值40 40 51.7±3.5 51.6±3.6 0.126 0.900 85.5±1.5 68.8±1.2 54.984 0.000 56.139 28.667 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者發(fā)生皮膚瘙癢、下肢麻木、便秘及血腫的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療各種終末期膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的最有效手段。麻醉方式的選擇上以椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉為主[8]。尤其對于老年、高齡患者首選椎管內(nèi)麻醉，不但能有效避免全身麻醉導致的血流動力學指標大幅度波動，而且對全身多臟器影響較小，還能提供一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]，但老年尤其是高齡患者脊柱結(jié)構(gòu)疾病如骨質(zhì)增生、脊柱畸形等可能導致穿刺困難，另外合并心腦血管疾病者應用抗凝藥物的影響不容忽視[10]。故術(shù)后鎮(zhèn)痛上，連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療，越來越受到臨床重視，其在有效減少血流動力學影響的同時，可為患者提供長時間局部鎮(zhèn)痛[11]。超聲引導下神經(jīng)阻滯具有定位準確，并發(fā)癥少等優(yōu)點，通過超聲實時觀察，從神經(jīng)周圍置管進行持續(xù)神經(jīng)阻滯提供幫助[12]。

本研究中，觀察組患者實施序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，對照組患者行常規(guī)持續(xù)股神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12、24、48 h 的疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實施序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，能有效降低患者術(shù)后疼痛VAS評分。觀察組患者術(shù)后12、24、48 h 的SP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實施序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，更有效地降低機體致痛物質(zhì)水平，促進疼痛緩解。術(shù)后48 h，兩組患者的膝關(guān)節(jié)IKDC 評分均高于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；觀察組患者的膝關(guān)節(jié)IKDC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實施序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，對改善患者膝關(guān)節(jié)功能有重要意義。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實施序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，其并發(fā)癥少，能有效地促進患者術(shù)后恢復。

本研究觀察組實施的序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，在術(shù)后24 h 內(nèi)應用高濃度持續(xù)泵注，有效避免了長時間高濃度給藥導致的麻醉藥物蓄積[13]，同時在術(shù)后24～48 h，將麻醉藥物稀釋1倍，有效地利用低濃度羅哌卡因的感覺運動分離麻醉效果[14-15]。利用高濃度局部麻醉藥有效滿足術(shù)后24 h 疼痛最為劇烈時間段的鎮(zhèn)痛需求，在患者疼痛減輕后降低局麻藥濃度，達到感覺運動分離，更利于術(shù)后主動運動，促進運動神經(jīng)功能恢復，以便其更好地術(shù)后康復[16-19]。

綜上所述，針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實施序貫降階梯式股神經(jīng)阻滯，能有效改善患者術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少，安全性高。