李朝玉 王 丹 鐘 明 張 敏 王體芬▲

1.四川省內江市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川內江 641000；2.內江市衛(wèi)生與職業(yè)技術學院，四川內江 641000

加速康復外科是圍術期通過循證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化的處理措施，術后疼痛能夠引起機體的應激反應，甚至引起器官的功能障礙，導致并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。目前臨床鎮(zhèn)痛多采用術后靜脈鎮(zhèn)痛泵的方式進行鎮(zhèn)痛，但其在低濃度時難以達到良好的鎮(zhèn)痛效果，而隨著其給藥量的增加，由鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應增多，甚至發(fā)生麻醉藥物相關的并發(fā)癥，影響患者術后的康復進程[3-4]。多模式鎮(zhèn)痛是指應用多種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛手段相結合的鎮(zhèn)痛方式，在鎮(zhèn)痛過程中不僅采用多種藥物聯(lián)合，而且也采用多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合，相對于單一模式的鎮(zhèn)痛，具有更好的效果和更高的安全性[5-6]。本研究選取四川省內江市第二人民醫(yī)院收治的160例前列腺增生擬行前列腺電切術患者作為研究對象，探討基于加速康復外科理念的多模式鎮(zhèn)痛在經(jīng)尿道前列腺電切術中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月四川省內江市第二人民醫(yī)院收治的160例前列腺增生擬行前列腺電切術患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各80例。對照組患者年齡69～84歲，平均（74.2±4.1）歲；病程4～11年，平均（5.3±1.6）年；前列腺體積35～80 mL，平均（54.8±4.6）mL；殘余尿量56～140 mL，平均（106.2±14.6）mL。觀察組患者年齡71～86歲，平均（74.9±4.3）歲；病程5～10年，平均（5.5±1.3）年；前列腺體積37～79 mL，平均（55.1±4.4）mL；殘余尿量53～132 mL，平均（103.7±12.9）mL。兩組患者的性別、年齡、病程、前列腺體積、殘余尿量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，研究內容均經(jīng)患者或家屬知情同意。納入標準：①患者經(jīng)超聲、直腸指診診斷為前列腺增生；②藥物治療無效的患者；③患者有不同程度尿路梗阻癥狀，殘余尿量＞50 mL；④患者前列腺癥狀評分（I-PSS）＞20分；⑤患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥患者無精神及意識障礙，能夠配合完成相關評估。排除標準：①前列腺癌或內皮瘤患者；②合并尿路感染者；③合并下尿道畸形者；④合并嚴重心肺疾病或凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BID），面罩吸氧，咪達唑侖0.04 mg/kg，注射用順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯注射液2 mg/kg，麻醉誘導，誘導成功后氣管插管機械通氣，持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜推舒芬太尼及阿曲庫銨，維持BIS 在40～60，行前列腺電切術，手術結束時停用丙泊酚。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 對照組患者術后采用常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20160924）0.15 mg+地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司；生產(chǎn)批號：180427）15 mg+托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20170806）10 mg，加入生理鹽水至200 mL，3 mL/h 背景量持續(xù)泵入，追加計量鎖定時間為30 min，追加劑量為1.5 mL。觀察組患者采用基于快速康復理念的多模式鎮(zhèn)痛，麻醉開始前使用0.5%丁卡因（天臺山制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20161107）30 mL 經(jīng)尿道表面麻醉，減少操作時對尿道粘膜刺激，靜脈注射氟比洛芬（泰德制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20160812）50 mg，手術結束后再次給予丁卡因30 mL尿道表面麻醉，減少術后尿管對尿道粘膜刺激，氟比洛芬50 mg 靜脈推注，術后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，給藥方案同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的膀胱痙攣發(fā)生情況、視覺模擬量表（VAS）評分、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量、鎮(zhèn)痛藥物不良反應發(fā)生情況及術后恢復情況。①術后膀胱痙攣發(fā)生情況：術前同患者詳細溝通，膀胱痙攣表現(xiàn)為膀胱區(qū)間歇性或痙攣性疼痛，可伴有或不伴有導尿管周圍溢尿[7-8]。②VAS評分：分值0～10分，包括患者所內感受的最小和最大疼痛強度，其中0分為無疼痛，10分為最大疼痛強度[9-10]。③鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應。觀察兩組患者術中及術后非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應觀察指標包括消化道癥狀（惡心、嘔吐）、頭暈、頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸抑制[11-12]。④術后恢復情況。觀察兩組患者術后下床活動時間、排氣時間及出院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后膀胱痙攣發(fā)生情況及VAS評分的比較

觀察組患者術后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少于對照組，持續(xù)時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后膀胱痙攣發(fā)生情況及VAS評分的比較（）

表1 兩組患者術后膀胱痙攣發(fā)生情況及VAS評分的比較（）

組別例數(shù) 膀胱痙攣次數(shù)（次）膀胱痙攣平均時間（min）VAS評分（分）對照組觀察組t值P值80 80 1.94±0.4 1.02±0.2 5.462 0.002 24.6±5.7 17.4±4.3 4.158 0.007 3.7±0.4 2.1±0.3 4.716 0.005

2.2 兩組患者非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

觀察組患者術中、術后及總非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（μg，）

表2 兩組患者非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（μg，）

組別例數(shù) 術中用量 術后用量 總用量對照組觀察組t值P值80 80 70.3±11.4 56.2±8.3 7.224 0.000 170.5±21.6 120.8±12.7 8.906 0.000 241.3±29.8 175.9±11.3 11.417 0.000

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者術后鎮(zhèn)痛藥物不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應發(fā)生情況的比較（n）

2.4 兩組患者術后恢復情況的比較

觀察組患者術后下床活動時間、排氣時間及出院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后恢復情況的比較（）

表4 兩組患者術后恢復情況的比較（）

組別例數(shù) 下床活動時間（h） 排氣時間（h） 出院時間（d）對照組觀察組t值P值80 80 21.6±2.8 17.9±2.4 5.124 0.004 37.6±4.9 31.3±4.2 4.374 0.006 8.4±1.6 7.2±1.3 3.912 0.007

3 討論

加速康復外科是采用循證醫(yī)學證據(jù)支持的技術手段改進患者康復進程的治療措施，促進患者術后康復的過程，尤其對于老年患者，術后加速康復能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后[13-14]。術后鎮(zhèn)痛是減少術后患者不適癥狀，促進患者恢復的有效手段，前列腺增生多為老年患者，對手術及鎮(zhèn)痛藥物的耐受力差，因此在術中及術后康復過程中，采用多模式的鎮(zhèn)痛方法，能夠減少麻醉及術后鎮(zhèn)痛帶來的不良影響，促進患者的康復[15]。

近年來臨床圍術期鎮(zhèn)痛多采用芬太尼等阿片類藥物，術后間斷給藥，靜脈持續(xù)泵入的模式，雖然能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但應用阿片類藥物帶來的不良反應也較為常見，如術后惡心、頭暈、嗜睡等情況時有發(fā)生[16]。而且術中采用全身給予鎮(zhèn)痛藥，局部手術刺激引起的神經(jīng)-內分泌反應并不能完全阻斷，仍然能夠引起患者術中的應激反應。本研究采用術中及術后丁卡因尿道表面麻醉及靜脈推注氟比洛芬鎮(zhèn)痛，復合術中間斷給予芬太尼及術后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。結果顯示，觀察組患者術中、術后及總非甾體類鎮(zhèn)痛藥物用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后鎮(zhèn)痛藥物不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示多模式鎮(zhèn)痛能夠減少術中及術后非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的使用，在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛的同時，能夠降低單藥的用量，減少不良反應的發(fā)生[17-18]。術中及術后采用丁卡因進行尿道黏膜麻醉，能夠阻斷術中操作及術后導尿管對尿道黏膜的刺激，減少不良刺激引起的應激反應。術中及術后的疼痛刺激能夠引起心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的應激反應，甚至引起血流動力學的不穩(wěn)定以及消化道黏膜的急性損傷，局部黏膜阻滯能夠最大限度地減少術中及術后應激反應的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組患者術后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少于對照組，持續(xù)時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同局部的表面麻醉后能夠減輕對尿道和膀胱的直接刺激有關，能夠減少術后患者的不適，減少膀胱痙攣的發(fā)生[19]。比較兩組患者舒芬太尼的用量及不良反應，對照組患者的芬太尼用量明顯高于觀察組，兩組患者的不良反應主要是惡心、嘔吐等消化道癥狀和頭暈、頭痛等腦血管癥狀，未發(fā)生呼吸抑制等嚴重不良反應，提示兩種鎮(zhèn)痛模式都較為安全，但多模式鎮(zhèn)痛能減少芬太尼的用量，減少不良反應的發(fā)生。本研究結果還顯示，觀察組患者術后下床活動時間、排氣時間及出院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示多模式鎮(zhèn)痛能夠促進患者術后的恢復，加速患者的康復過程。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛能夠提高前列腺電切術的鎮(zhèn)痛效果，減少術中及術后非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少不良反應，促進患者早期下床活動和器官功能恢復，縮短住院時間，能夠在患者的快速康復中起到促進作用。