胡熙苒 肖湘成 齊 亮

1.湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術學院臨床學院，湖南湘潭 411104；2.中南大學湘雅醫(yī)院腎內科，湖南長沙 410008；3.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎內科，湖南長沙 411006

慢性腎臟?。–KD）在全球范圍來說，是一個非常重要的公共衛(wèi)生問題。CKD 發(fā)展到最后階段治療手段比較有限，主要為腎臟替代療法，包含血液透析、腹膜透析及腎移植等。維持性血液透析（MHD）是目前應用最為廣泛的一種腎臟替代療法，可維持患者生命長達幾十年。但由于該方法需頻繁進行且長期依賴透析，并在透析過程中易出現各種各樣的并發(fā)癥，例如急性心力衰竭、貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂、感染等，且在此治療過程中，患者較其他人群容易產生抑郁、焦慮等一系列心理疾病[1]。國內研究表明[2-3]，25%～60%的MHD患者存在不同程度的抑郁癥狀。有研究報道[4-6]，MHD患者中，抑郁是其死亡的一個獨立危險因素，也成為CKD患者的終末期主要的心理問題，嚴重影響著患者的生活水平和生活質量。最近的研究顯示[7-8]，嘌呤配體P2X 門控離子通道型受體7（P2X7R）介導炎性通路通過產生較多白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥細胞因子，通過炎癥細胞因子對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA）影響，參與了焦慮抑郁的發(fā)病，焦慮抑郁與炎癥細胞因子存在一定程度關系，但缺乏較為全面和深入的研究。因此，本研究旨在研究MHD患者焦慮抑郁的發(fā)生情況，并采血檢測炎癥細胞因子IL-1、IL-6、C-反應蛋白（CRP）等指標，分析評價炎癥細胞因子水平對維持性血液透析患者抑郁狀態(tài)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年4月在中南大學湘雅醫(yī)院血液凈化中心治療的85例MHD患者作為研究對象。85例MHD患者中，男45例，女40例；年齡24～65歲，平均（46.61±1.43）歲；85例患者的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例，糖尿病腎病36例，高血壓腎病18例，多囊腎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例。所有納入患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①滿足CKD 5期（慢性腎功能衰竭）的診斷，進行規(guī)律維持性血液透析（MHD）3個月以上的患者；②血透療程中一般病情基本穩(wěn)定；③智力正常，自愿配合調查，能正確理解調查內容，并能清楚表達真實意愿；④透析時間＞1年。排除標準：①既往有精神類疾病，或者存在不同程度的意識障礙；②伴有慢性阻塞性肺疾病、腦梗塞等嚴重心腦血管的原發(fā)病者；③1個月以內，服用過抗焦慮藥或者抗抑郁藥物者；④合并感染性疾病者；⑤其他消耗性疾病者。

1.2 方法

所有患者進行焦慮、抑郁評定，以了解血液透析患者焦慮抑郁狀況發(fā)生率，然后將患者分為焦慮組和無焦慮組，抑郁組和無抑郁組。抽血查IL-1、IL-6、CRP 等炎癥因子進行比較。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 抑郁狀況的評定 通過問卷調查的形式，采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估符合納入標準的患者，按照SAS評分和SDS評分標準[9]進行評估。SAS評分標準分級：＜50分為正常，≥50分為存在焦慮。SDS評分標準分級：＜53分為正常，≥53分為抑郁狀態(tài)。對上述經MHD 治療的85例患者焦慮、抑郁狀況進行評價分析。

1.3.2 各項化驗指標的測定 在進行問卷調查的當天，于透析前抽取空腹血，測量IL-1、IL-6、CRP 等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MHD患者焦慮及抑郁障礙發(fā)生情況

85例MHD患者中，存在焦慮障礙患者為35例，發(fā)生率為41.1%，存在抑郁障礙患者為58例，發(fā)生率為68.2%。

2.2 無焦慮組和焦慮組患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比較

按照SAS評分將患者分為無焦慮組（n=50）和焦慮組（n=35），焦慮組患者的IL-1、IL-6、CRP高于無焦慮組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 無焦慮組和焦慮組患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比較（）

表1 無焦慮組和焦慮組患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比較（）

與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）無焦慮組（n=50）焦慮組（n=35）16.45±2.45 18.25±3.73△10.37±3.82 17.45±4.77△△8.21±3.58 12.45±4.12△

2.3 無抑郁組和抑郁組患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比較

按照SDS評分將患者分為無抑郁組（n=27）和抑郁組（n=58）。抑郁組患者的IL-1、IL-6、CRP高于無抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 無抑郁組和抑郁組患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比較（）

表2 無抑郁組和抑郁組患者IL-1、IL-6、CRP 水平的比較（）

與無抑郁組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） hs-CRP（mg/L）無抑郁組（n=27）抑郁組（n=58）14.72±5.56 17.87±5.98△9.37±2.45 19.75±3.28△△8.21±3.58 13.65±7.54△

3 討論

MHD是目前腎臟替代治療方案中較為廣泛應用和比較成熟的一種方法。根據2017年最新調查數據顯示，國內透析患者有52 萬，其中血液透析患者45 萬，腹膜透析患者7 萬。但MHD 也有其局限性和不足之處，因為透析治療病程具有長期性和時間持續(xù)性，在此治療過程中，患者要面臨經濟、家庭、并發(fā)癥等諸多因素影響，較其他人群容易產生抑郁、焦慮等一系列心理疾病。MHD患者中焦慮抑郁的發(fā)生率較普通人高，能嚴重影響患者的生活、社交和疾病的恢復，增加不良臨床事件的發(fā)生及患者的死亡率[10-11]，可引起患者營養(yǎng)不良、免疫力低下及睡眠障礙等，可見MHD患者的焦慮、抑郁與死亡率之間存在顯著相關性，焦慮抑郁已成為腎臟疾病終末期患者的主要心理問題，嚴重影響患者的生活質量[12-13]。

而同時，已知MHD患者中普遍存在微炎癥狀態(tài)，這種微炎癥狀態(tài)并非傳統(tǒng)意義上的感染，主要是由于人體每日進行新陳代謝，產生較多的化學物質、內毒素等，當患者慢性腎功能不全時，腎臟無法發(fā)揮排尿、排毒素等功能，因此患者無法將機體新陳代謝產生的廢棄產物包含各種毒素排泄出體內，以上代謝產物如無法排出體外，在體內蓄積，可持續(xù)刺激機體反應，加上患者營養(yǎng)不良、腸道屏障作用減弱等，均可引起單核巨噬細胞活性增強，促使大量的炎癥因子釋放，因而機體會處于微炎癥狀態(tài)。IL-1、IL-6、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均為臨床公認的能反映機體微炎癥的指標。如IL-1、IL-6 這些炎癥細胞因子或作為炎癥介質，或者直接損傷組織，在CKD 的發(fā)展中起到了相當重要的作用。一些最近的研究顯示[14-15]，機體通過神經膠質-神經元以及膠質網絡內的信號傳遞的發(fā)揮作用，能影響神經遞質代謝或通過誘導產生較多IL-1、IL-6、TNF-α 等炎癥細胞因子，進而可引起HPA 軸紊亂，從而導致焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展，參與了焦慮抑郁的發(fā)病。有研究結果顯示，P2X7R 可通過多種信號轉導通路產生不同功能，可以產生較多的IL-1、IL-6、TNF-α 等炎癥細胞因子，參與炎癥反應、促進神經遞質釋放和細胞凋亡等事件[16]。因此，炎癥細胞因子的升高可能與P2X7R 炎性通路有關，可據此對該通道進行積極干預，以減輕患者焦慮抑郁的發(fā)生，并糾正維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)，對患者回歸家庭、提高生活質量具有重要的價值。

本研究結果顯示，在85例MHD患者中，焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為41.1%和70.6%，發(fā)病率與國內外其他研究結果大致相當。可見，在MHD患者中焦慮和抑郁的發(fā)生率比較高，其中以輕度和中度為多見，且相對于焦慮障礙，抑郁的發(fā)生率更高。同時本研究結果顯示，不同程度焦慮抑郁狀況患者的炎癥細胞因子的比較中，焦慮抑郁患者的IL-1、IL-6、CRP高于無焦慮抑郁患者（P＜0.05）。提示炎癥細胞因子IL-1、IL-6、CRP 可能參與焦慮抑郁狀況的發(fā)病。

綜上所述，MHD患者焦慮抑郁狀況發(fā)生率較高，炎癥細胞因子IL-1、IL-6、CRP 的升高與焦慮抑郁密切相關，可能與患者P2X7R 介導的炎性通路有關。因此，可據此對該通道進行積極干預，以糾正維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)，并可減輕患者焦慮抑郁的發(fā)生，促進患者回歸家庭、提高生活質量。