穆博羽

遼寧省鞍山市精神衛(wèi)生中心精神科，遼寧鞍山 114000

抑郁癥作為臨床常見的精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期持久的心境低落、興趣喪失等，有復(fù)發(fā)率高、患病率高、自殺率高、致殘率高等特點(diǎn)[1-2]。改良型無抽搐電休克治療（MECT）是治療抑郁癥最有效的物理手段，其通過利用靜脈麻醉藥、肌松劑使患者全身肌肉放松，再經(jīng)電刺激誘發(fā)某些生物化學(xué)變化，發(fā)揮治療作用，起效時(shí)間快于藥物治療，但單一治療效果欠佳[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無創(chuàng)、安全的神經(jīng)刺激療法，經(jīng)目標(biāo)區(qū)域環(huán)路正?；?，改善患者抑郁癥狀與認(rèn)知功能，逐漸應(yīng)用于抑郁癥治療。本研究分析rTMS 與MECT 聯(lián)合治療女性重度抑郁癥患者的效果，以指導(dǎo)臨床制訂合理的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年2月鞍山市精神衛(wèi)生中心接診的94例女性重度抑郁癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各47例。試驗(yàn)組中，年齡22～53歲，平均（28.32±2.31）歲；病程2～15個(gè)月，平均（4.12±0.65）個(gè)月。對(duì)照組中，年齡23～51歲，平均（28.27±2.27）歲；病程3～14個(gè)月，平均（4.09±0.59）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分>24分；符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)?？漆t(yī)生確診；簽署知情同意書；年齡≥18 周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神障礙；智力障礙；嚴(yán)重軀體疾?。凰幬锘蚓凭蕾囀?；妊娠期或哺乳期女性；安裝心臟起搏器或金屬內(nèi)固定物。

1.3 方法

試驗(yàn)組患者行MECT 聯(lián)合rTMS 治療。①M(fèi)ECT。儀器為醒脈通Ⅳ型多功能電休克治療儀（美國SOMATICS 公司），叮囑患者治療前8 h 禁飲、禁食，戴好牙墊、排空大小便，在雙顳處放置電極，檢測(cè)靜息阻抗（300～2000 Ω），按患者年齡的70%能量百分比確定所用電量，脈沖寬度1.0 ms，固定電流800 mA，持續(xù)時(shí)間6～10 s，調(diào)節(jié)頻率30～60 Hz，正壓給氧，靜脈使用100 mg 丙泊酚實(shí)施麻醉?？焖僮⑸渎然牾Ｄ憠A肌松劑50～150 mg，待患者肌肉完全松弛后放電，當(dāng)患者眼肌、面部肌肉、口輪匝肌出現(xiàn)輕微肌顫等現(xiàn)象時(shí)，提示有效發(fā)作。每2日治療1次，連續(xù)治療12次。②rTMS。儀器為Mag Pro-25型治療儀（丹麥丹迪公司）?；颊呷⊙雠P位，手拇短展肌處放置電極，拇指掌指關(guān)節(jié)處放置參考電極，以對(duì)側(cè)拇指相對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)作為刺激部位。激線圈置于刺激區(qū)頭皮，反復(fù)調(diào)整刺激強(qiáng)度與部位，直至獲得重復(fù)性好且波形清晰的運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位。治療參數(shù)：刺激強(qiáng)度70%～110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為腦電α 功率峰頻率，刺激串50～60個(gè)，刺激2 s，每?jī)纱沃g間歇時(shí)間20 s，每2日治療1次，與MECT 交替治療，連續(xù)治療12次。對(duì)照組患者行單一MECT 治療，方法同試驗(yàn)組。治療期間兩組不服用抗精神病藥、抗抑郁藥。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能。

①臨床療效：HAMD評(píng)分降低75%以上，心情低落等臨床癥狀明顯改善為顯效；HAMD評(píng)分降低30%～75%，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效；HAMD評(píng)分降低不足30%，臨床癥狀無變化為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②抑郁狀態(tài)：用24項(xiàng)HAMD 評(píng)估治療前、治療后抑郁狀態(tài)，共17項(xiàng)，總分為68分，分值≥17 分提示存在抑郁，分值越高，則抑郁程度越嚴(yán)重。③認(rèn)知功能：用威斯康星卡片分類試驗(yàn)（WCST）評(píng)估兩組治療前、治療后認(rèn)知功能，共有128 張反應(yīng)卡片、4 張刺激卡片，每張卡片8 cm×8 cm，畫星形、三角形、十字形或圓形，分別以紅、綠、藍(lán)、黃4種顏色，其中4 張刺激卡分別為畫有4個(gè)藍(lán)圓、3個(gè)黃十字、2個(gè)綠星、1個(gè)紅三角的圖片，按上述順序放于卡片盒上方，記錄患者執(zhí)行時(shí)總反應(yīng)數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)和持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)，其中總反應(yīng)數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)采用正向計(jì)分，錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)采用反向計(jì)分。完成分類數(shù)：分值范圍為0～6分；持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)：是分類原則改變后，被試者不能放棄舊的分類原則，固執(zhí)地繼續(xù)按原來的分類原則進(jìn)行分類；正確應(yīng)答數(shù)：符合所要求應(yīng)對(duì)原則的所有應(yīng)答數(shù)目；錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)：不符合所要求應(yīng)對(duì)原則的所有應(yīng)答，正常值≤45分，反映被測(cè)試者的認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力；執(zhí)行時(shí)總反應(yīng)數(shù)：為128或是完成6個(gè)分類所用的應(yīng)答數(shù)，正常值60～128分，反映認(rèn)知功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的HAMD評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的比較（分，）

組別 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組（n=47）試驗(yàn)組（n=47）t值P值33.26±5.64 32.19±5.57 0.925 0.357 17.55±3.98 14.29±3.47 4.233 0.000 15.603 18.700 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能的比較

治療前，兩組患者的認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的總反應(yīng)數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)均高于治療前，錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者治療后的總反應(yīng)數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)較高，錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能的比較（分，）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 總反應(yīng)數(shù)治療前 治療后錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)治療前 治療后正確應(yīng)答數(shù)治療前 治療后完成分類數(shù)治療前 治療后持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)治療前 治療后對(duì)照組（n=47）試驗(yàn)組（n=47）t值P值96.18±10.24 96.25±10.18 0.033 0.974 105.18±11.57*117.24±11.98*4.964 0.000 50.41±5.59 50.62±5.64 0.181 0.857 30.95±3.56*24.95±3.05*8.775 0.000 65.83±7.07 65.89±7.01 0.041 0.967 71.19±7.38*82.26±9.23*6.422 0.000 2.35±0.69 2.37±0.66 0.144 0.886 2.94±0.74*3.88±0.95*5.352 0.000 39.79±5.10 39.84±5.07 0.048 0.962 26.24±3.03*20.23±2.68*10.186 0.000

3 討論

抑郁癥易反復(fù)發(fā)作，患者常出現(xiàn)情緒低落，部分患者伴有妄想癥、運(yùn)動(dòng)性激越行為、焦慮、幻覺等精神癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)自殺行為，其中女性重癥抑郁癥患病率、終身患病率約是男性的2倍，對(duì)藥物副作用和抑郁癥狀更為敏感[5-6]。MECT是臨床治療抑郁癥最為廣泛的一種物理療法，其副作用少、療效肯定，能通過注射肌松劑，快速松弛患者肌肉并使其入睡，能夠降低患者患者肌肉抽搐反應(yīng)，消除其恐懼感，同時(shí)利用適當(dāng)短暫脈沖式矩形波電流對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)施刺激，能夠促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層癲癇樣放電，發(fā)揮治療作用，改善抑郁癥狀，但對(duì)認(rèn)知功能改善效果欠佳[7-9]。

rTMS是治療抑郁癥常用的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，通過刺激部分發(fā)送重復(fù)有規(guī)律性的、連續(xù)且強(qiáng)度相同的磁脈刺激大腦，興奮神經(jīng)元，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，重建皮質(zhì)功能區(qū)域性；脈沖磁場(chǎng)能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)感應(yīng)電流對(duì)腦部異常神經(jīng)元的代謝與電活動(dòng)調(diào)節(jié)，改善抑郁癥患者病情[10-11]。王偉等[12]分別對(duì)抑郁障礙患者實(shí)施MECT 聯(lián)合偽rTMS 治療（對(duì)照組）和聯(lián)合rTMS 治療（研究組），結(jié)果顯示，研究組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，WCST 中PE、P300 波幅降低幅度、P300 潛伏期延長(zhǎng)幅度低于對(duì)照組，提示MECT 與rTMS聯(lián)合治療能夠增強(qiáng)抗抑郁效果，減輕患者認(rèn)知功能損害。本研究中，試驗(yàn)組的治療總有效率、總反應(yīng)數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合rTMS 治療可增強(qiáng)療效，更好地改善患者認(rèn)知功能與抑郁狀態(tài)。抑郁癥的發(fā)生與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能低下、大腦邊緣系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路異常、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等有關(guān)，其認(rèn)知功能損害可能與前額葉功能下降和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。rTMS 能作用于左側(cè)背外側(cè)前額葉、大腦局部邊緣系統(tǒng)等區(qū)域異常皮質(zhì)，使該部位血流灌注增加，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生；通過調(diào)節(jié)不同腦區(qū)氨基酸與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，降低促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇水平，增加腦源性營養(yǎng)因子水平，促使其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)，發(fā)揮改善抑郁癥狀與認(rèn)知功能作用[13-15]。另外，rTMS 能夠刺激雙側(cè)前額區(qū)，促進(jìn)前額葉的神經(jīng)元興奮，降低突觸傳導(dǎo)閾值，使其活躍，促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路形成，增加突觸聯(lián)系，并可對(duì)突觸可塑性起到促進(jìn)作用，提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高額葉皮質(zhì)，改善患者記憶功能；能增加ATP 等供能物質(zhì)含量，并可促進(jìn)磷酸戊糖途徑產(chǎn)生磷酸戊糖、還原型煙酰腺嘌呤二核苷磷酸等核酸合成原料，促使腦組織攝取、利用葡萄糖，修復(fù)神經(jīng)元，改善認(rèn)知功能[16-18]。

綜上所述，女性重度抑郁癥患者行MECT 與rTMS聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)抑郁癥狀與認(rèn)知功能改善。