陳 方 陳 翔 晏輝軍

江西省宜春市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西宜春 336000

輕型急性缺血性腦卒中是在高血壓和動脈硬化的基礎上，腦組織因腦深部內(nèi)微小動脈發(fā)生閉塞而出現(xiàn)缺血性病變，大部分患者發(fā)病時癥狀較輕，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)反應遲鈍、輕微注意力不集中、記憶力下降、頭昏、頭暈等癥狀，若不及時治療，隨著病情逐漸發(fā)展可能進展為多發(fā)性、急性，影響腦功能，最終演變?yōu)槟X血管性癡呆[1-2]。氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林片雙抗血小板是臨床治療急性缺血性腦卒中的常用方案，但因氯吡格雷片存在個體反應差異、經(jīng)肝臟代謝后起效，起效緩慢等不足，難以達到理想治療效果[3]。替格瑞洛屬于新型抗血小板藥物，口服起效速度快，能夠避免個體差異和藥效延遲等不足，被廣泛應用于輕型急性缺血性腦卒中治療。本研究選取80例輕型急性缺血性腦卒中患者，分析替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的治療效果，旨在為臨床治療方案制定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年6月宜春市第二人民醫(yī)院接診的80例輕型急性缺血性腦卒中患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為試驗組（40例）和對照組（40例）。試驗組中，男24例，女16例；年齡50～75歲，平均（62.48±4.45）歲；病程3～30 h，平均（15.28±3.12）h。對照組中，男26例，女14例；年齡48～73歲，平均（62.37±4.42）歲；病程4～32 h，平均（15.41±3.09）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：①輕型急性缺血性腦卒中符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[4]中相關診斷標準，經(jīng)MRI、CT 檢查確診；②年齡＜80歲；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤3 分[5]；④發(fā)病時間＜48 h；⑤拒絕取栓、溶栓治療或有取栓、溶栓禁忌證；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①肝、腎等重要臟器功能障礙；②過敏體質(zhì)；③患有精神疾患；④患有嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾??；⑤惡性腫瘤；⑥既往有腦出血；⑦凝血功能障礙，患有血液系統(tǒng)疾病；⑧短暫性腦缺血發(fā)作；⑨合并智力障礙、意識障礙；⑩近3個月有胃腸道出血或手術史者。

1.3 方法

入院后，兩組患者均接受控制血壓、血糖、強化降脂、改善循環(huán)等常規(guī)治療。

在此基礎上，對照組予氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140436，國藥準字J20130083，生產(chǎn)批號20190521]聯(lián)合阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進口藥品注冊證號H20050059，生產(chǎn)批號20190415）雙抗血小板，口服氯吡格雷片，75 mg/次，1次/d；口服阿司匹林片，100 mg/次，1次/d。試驗組予替格瑞洛片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193166，生產(chǎn)批號201900322）聯(lián)合阿司匹林片雙抗血小板治療，口服替格瑞洛片，初始劑量為180 mg，維持劑量為90 mg，2次/d，口服阿司匹林片，1次/d，100 mg/次。兩組均連續(xù)治療21 d。

1.4 觀察指標及評價標準

①神經(jīng)功能缺損程度。使用NIHSS評分評估兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度，包括水平凝視、意識、言語、面癱、步行能力、肌力等，分值為0～45分，分值越高者神經(jīng)功能缺損越嚴重[5]。②日常生活能力。使用Barthel指數(shù)評估兩組治療前后日常生活能力，包括平地行走、個人衛(wèi)生、進食、二便控制、上下樓梯、穿脫衣服等，分值為0～100分，分值越高日常生活獨立能力越好[6]。③不良反應。比較兩組治療過程中胃出血、腦出血、皮下淤斑等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力的比較

治療前兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS評分低于治療前，Barthel指數(shù)高于治療前，且試驗組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力的比較（分，）

組別 NIHSS評分治療前 治療后 t值 P值Barthel指數(shù)治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40）試驗組（n=40）t值P值2.54±0.27 2.56±0.24 0.350 0.727 1.75±0.16 0.97±0.11 25.407 0.000 15.920 38.090 0.000 0.000 44.65±4.25 44.74±4.19 0.095 0.924 62.19±2.74 75.83±3.20 20.477 0.000 21.938 37.296 0.000 0.000

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況的比較

兩組治療過程中不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

取栓、溶栓是治療急性缺血性腦卒中的最有效手段，但仍有部分患者不接受取栓、溶栓治療，或不符合取栓、溶栓條件，尤其輕型急性缺血性腦卒中不符合介入治療標準。血小板活化是急性缺血性腦卒中的重要病理性表現(xiàn)之一，因動脈粥樣硬化或脂質(zhì)斑塊形成會損傷血管內(nèi)皮細胞，為保留血管內(nèi)皮下膠原蛋白，激活大量的血小板[7-8]。二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A2（TXA2）是參與血小板活化的正反饋過程的兩個活性因子，能夠促進血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）出現(xiàn)構(gòu)象變化，顯露纖維蛋白原的結(jié)合點，促進血栓形成[9-10]。

阿司匹林屬TXA2抑制劑，經(jīng)其?；糠峙c血小板內(nèi)環(huán)氧化酶相結(jié)合，可造成環(huán)氧化酶乙?；?，失去活性，抑制TXA2合成，阻止血小板激活、血管收縮，可持續(xù)作用7～10 d。氯吡格雷為ADP受體阻滯劑，能經(jīng)結(jié)合血小板膜表面ADP受體，抑制其表達，使糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體無法結(jié)合纖維蛋白原，抑制血小板相互聚集[11]。另外，炎性反應可促進血小板活化，與血液高凝狀態(tài)有密切關系，反之，血小板活化可促進炎癥細胞的聚集，促使炎癥因子的釋放，使炎癥反應進一步加重，形成惡性循環(huán)，加重患者病情[12-13]。氯吡格雷能阻斷ADP受體，降低血小板釋放細胞因子，防止巨噬細胞活化；避免血小板組胺、TXA2等炎癥介質(zhì)釋放，使內(nèi)皮損傷減輕；抑制血小板釋放血小板PDGF，防止平滑肌細胞向內(nèi)膜下的遷移及增殖，進而發(fā)揮抗炎作用[14]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷需經(jīng)肝臟酶代謝活化后，再結(jié)合ADP受體發(fā)揮作用，起效緩慢，同時其與血小板結(jié)合屬于不可逆性，停藥后難以迅速恢復血小板功能[15]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組（P＜0.05），兩組治療過程中不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療能夠減輕患者神經(jīng)功能缺損程度、提高患者日常生活獨立能力，安全性較高。替格瑞洛作用機制與氯吡格雷相似，但無需通過肝臟代謝激活，能夠直接結(jié)合P2Y12受體，抑制血小板聚集，其結(jié)合血小板P2Y12 ADP受體具有可逆性，待藥物被機體代謝消失后，能夠再次恢復血小板活性，提高患者腦部血流量和供氧，降低神經(jīng)細胞損傷，能夠減少出血事件發(fā)生，長期使用對血小板功能破壞和損傷作用小，且個體差異小，療效更穩(wěn)定、有效[16-17]。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療能夠減輕輕型急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者日常生活獨立能力，具有良好的安全性。