巫光華 鐘欽文 鐘輝勝 黃星星

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心手術(shù)室，江西贛州 341000；2.江西省贛州東方手足外科醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

先天性心臟?。–HD）是人體在胚胎時(shí)期由于心血管障礙和（或）異常的發(fā)育造成的先天性疾病[1]。CHD 的早期臨床癥狀多不明顯，隨著患兒年齡的增加會(huì)出現(xiàn)肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康，甚至可能導(dǎo)致患兒的死亡[2]。近年來，食管超聲心電圖（TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸先天性心臟病外科封堵術(shù)已成為治療CHD 的一種新術(shù)式，其結(jié)合了傳統(tǒng)體外循環(huán)輔助下外科修補(bǔ)和放射線輔助下內(nèi)科經(jīng)皮介人封堵兩種治療方法的優(yōu)勢?；純涸谌橄聦?shí)施手術(shù)時(shí)，復(fù)蘇期表現(xiàn)對手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生明顯影響，右美托咪定和達(dá)克羅寧是臨床麻醉中常用鎮(zhèn)痛和局麻藥物，對減輕患兒復(fù)蘇期躁動(dòng)效果顯著[3]。本研究旨在探究右美托咪定滴鼻聯(lián)合達(dá)克羅寧對TEE 引導(dǎo)下經(jīng)胸先天性心臟病外科封堵術(shù)患兒復(fù)蘇質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年8月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院50例行TEE 引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口房（室）間隔缺外科損封堵術(shù)患兒作為研究對象，采用隨機(jī)分配法分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組中，男15例，女10例；年齡2～6歲，平均（3.4±0.7）歲；平均體重（15.8±2.32）kg。觀察組中，男16例，女9例；年齡2～6歲，平均（3.5±0.4）歲；平均體重（14.5±3.72）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒都已經(jīng)被確診為先天性心臟??；②無右美托咪定、達(dá)克羅寧以及七氟醚等藥物的禁忌證；③術(shù)前未接受放化療；④患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有感冒、發(fā)燒、咳喘等疾??；②既往有大面積腦梗死、腦出血、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎郯橛袊?yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；④伴有血液系統(tǒng)疾病或者自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

患兒在術(shù)前禁食飲8 h。

對照組在入室后氣管插管前端1/3 均勻涂抹達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523，生產(chǎn)批號：12041211），并在患兒鼻孔滴入生理鹽水0.5 mL。

觀察組在入室后氣管插管前端1/3 均勻涂抹達(dá)克羅寧膠漿，右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，生產(chǎn)批號：1302231）2 μg/kg 滴鼻進(jìn)行術(shù)前麻醉。給藥之后，觀察并測量患兒的生命體征，在麻醉醫(yī)師檢查后予以患兒氣管插管。麻醉誘導(dǎo)：使用力月西（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，生產(chǎn)批號：20060403）0.05～0.075 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，生產(chǎn)批號：910506）150～300 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H2005 4256，生產(chǎn)批號：2110705）0.1 μg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，生產(chǎn)批號：335412）0.6 mg/kg。采用手動(dòng)輔助呼吸3～5 min，在腦電雙頻指數(shù)（BIS）為45～60時(shí)，行氣管插管，再采用麻醉劑行機(jī)械通氣，氧氣濃度為50%，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為15～32次/min，呼吸比為1∶1.5。麻醉維持：在手術(shù)中持續(xù)使用舒芬太尼0.1 μg/kg、羅庫溴銨0.15 mg/kg 靜注，并持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，生產(chǎn)批號：2009171）2%～4%。在此過程中，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚3%，并判斷麻醉深度，保持BIS 在45～60。手術(shù)結(jié)束前停用所有藥物，待患兒完全蘇醒后拔氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較在手術(shù)結(jié)束時(shí)(T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min時(shí)（T2）的觀察組和對照組的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）的值，并在同時(shí)記錄對照組和觀察組患兒的手術(shù)蘇醒時(shí)間 （從手術(shù)結(jié)束至拔管）。觀察兩組呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生情況（嗆咳、氣道痙攣、屏氣及低氧血癥）以及患兒哭鬧、惡心嘔吐等狀況，評估患兒術(shù)后躁動(dòng)時(shí)發(fā)生情況?；純喊喂芎笤陝?dòng)情況評估指標(biāo)[4]：0分，患兒安靜合作；1分，患兒出現(xiàn)無意識肢體屈曲、抬頭等動(dòng)作，皆＜5 min；2分，無意識肢體屈曲、抬頭動(dòng)作持續(xù)5～10 min；3分，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重動(dòng)作，并且需要外力壓制或者藥物控制。綜合統(tǒng)計(jì)分析兩組患兒麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和SpO2 的比較

觀察組患兒T0、T1、T2時(shí)的MAP、HR低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和SpO2 的比較（）

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和SpO2 的比較（）

與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05

組別 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對照組（n=25）T0 T1 T2觀察組（n=25）T0 T1 T2 82.14±3.63 85.43±4.62 90.52±3.82 100.32±5.32 104.42±4.09 111.23±4.45 94.15±6.34 93.65±3.45 96.45±4.45 78.48±4.36*76.56±4.81*82.22±4.01*96.67±4.93*98.63±5.27*103.45±5.27*96.45±5.64*97.35±5.25*98.65±4.25*

2.2 兩組患兒拔管后麻醉復(fù)蘇期不良反應(yīng)的比較

觀察組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒拔管后麻醉復(fù)蘇期不良反應(yīng)的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒拔管后躁動(dòng)評分和蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患兒的躁動(dòng)評分低于對照組，蘇醒時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒拔管后躁動(dòng)評分和蘇醒時(shí)間的比較（）

表3 兩組患兒拔管后躁動(dòng)評分和蘇醒時(shí)間的比較（）

組別 躁動(dòng)評分（分） 蘇醒時(shí)間（min）對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值1.03±0.26 2.21±0.35 13.5319＜0.001 46.96±2.56 35.67±4.28 11.3190＜0.001

3 討論

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，TEE 引導(dǎo)下經(jīng)胸先天性心臟病外科封堵術(shù)無需復(fù)雜的體外循環(huán)過程，不需輸注血液制品，且不會(huì)導(dǎo)致無心臟缺血再灌注損傷，因而患兒創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，且無放射性輻射[5-6]。在實(shí)施全麻手術(shù)治療時(shí)，復(fù)蘇期躁動(dòng)可表現(xiàn)為興奮、語無倫次、躁動(dòng)等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)威脅患兒生命，因此復(fù)蘇期質(zhì)量對于提高手術(shù)效果具有重要意義[7]。患兒復(fù)蘇期生命體征平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定是確保經(jīng)胸先天性心臟病外科封堵術(shù)成功的重要條件之一[8]。

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的降低心肌氧耗、減慢心率、抗焦慮、鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛等作用[9]。此外，其還可以通過抑制炎癥反應(yīng)提供神經(jīng)保護(hù)作用，并發(fā)揮抗炎作用，保護(hù)腦缺血再灌注損傷[10]。相比其它藥物，右美托咪定對腦部的影響較小，因而對患兒更安全也更為有效[11-13]。達(dá)克羅寧作為一種新型水溶性黏膜表面麻醉劑，主要作用于患兒大腦皮質(zhì)，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、不良反應(yīng)少、使用簡單方便等優(yōu)勢[14-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒T0、T1、T2時(shí)的MAP、HR低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定滴鼻聯(lián)合達(dá)克羅寧對患兒血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能夠有效抑制患兒應(yīng)激反應(yīng)，且不會(huì)抑制呼吸，從而使誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。此外，觀察組患兒的躁動(dòng)評分和蘇醒時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見右美托咪定滴鼻聯(lián)合達(dá)克羅寧能夠有效減輕患兒躁動(dòng)程度，縮短蘇醒時(shí)間，這可能與右美托咪定能夠有效減輕患兒疼痛，并發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[18]。此外，將達(dá)克羅寧膠漿涂抹于氣管導(dǎo)管，能夠?qū)夤苤車窠?jīng)末梢有良好阻斷作用，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，保證了良好的復(fù)蘇質(zhì)量[19-20]。觀察組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥并未導(dǎo)致患兒不良反應(yīng)增加，安全性較高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧對TEE 引導(dǎo)下經(jīng)胸先天性心臟病外科封堵術(shù)患兒復(fù)蘇質(zhì)量比單一應(yīng)用達(dá)克羅寧的復(fù)蘇質(zhì)量更好，安全性更高，可以在臨床廣泛推廣。