鄭 潔，張立東，孫雅靜，劉 敏，劉可欣，姜忠敏

患者男性，24歲。主因“胸悶氣短5 h”于2019年7月13日入院，診斷為左側(cè)自發(fā)性氣胸，經(jīng)保守治療，患者肺復(fù)張良好，拔除胸管后出院。2019年10月17日患者再次無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，活動時(shí)加重，休息后未見明顯緩解，無發(fā)熱、咯血、胸痛及呼吸困難等癥狀。胸部CT示：左側(cè)胸腔前部見氣體密度影，左肺組織壓縮60%，左肺見斑片影，邊緣模糊，提示左側(cè)氣胸，左側(cè)肺大泡，左肺壓縮>50%(圖1)，為求進(jìn)一步診治入院?；颊呒韧w健，無吸煙史，無遺傳性疾病家族史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次每分鐘，呼吸18次每分鐘，血壓110/70 mmHg。右肺呼吸音清晰，左側(cè)呼吸音消失，無胸膜摩擦音。入院診斷：(1)左側(cè)自發(fā)性氣胸；(2)肺大泡。入院后吸氧，完善相關(guān)檢查明確無手術(shù)禁忌，于2019年10月21日在全麻下行胸腔鏡左側(cè)肺大泡切除+胸膜腔粘連封閉術(shù)。

圖1 胸CT示：左側(cè)氣胸，左側(cè)肺大泡

病理診斷眼觀：灰褐色楔形肺組織1塊，大小3.4 cm×0.7 cm×0.2 cm，吻合口長3.4 cm，肺膜表面可見一灰白色囊泡，大小1.5 cm×0.9 cm×0.2 cm。鏡檢：少許肺組織與不規(guī)則囊壁結(jié)構(gòu)相連(圖2)，囊壁由單一密集短梭形細(xì)胞構(gòu)成(圖3)，核形態(tài)較規(guī)則，核分裂象少見，表面被覆間皮細(xì)胞。免疫表型：vimentin、BCL-2(圖4)、EMA(圖5)、Calretinin、β-catinin陽性，CD99(圖6)、HBME、SMA部分陽性，Ki-67增殖指數(shù)熱點(diǎn)區(qū)為15%，desmin、CK陰性。FISH檢測融合基因SYT/SSXT陽性(圖7)。

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病理診斷：(左肺)囊性滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)。

討論SS是一種間葉性梭形細(xì)胞惡性腫瘤，一般中青年較多見。該病通常發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)周圍軟組織，也有發(fā)生在關(guān)節(jié)外部位的報(bào)道，如肝、腎、心臟等[1-2]。原發(fā)于肺者罕見，特別是肺囊性SS尚未見相關(guān)報(bào)道。肺SS最常見臨床癥狀為咳嗽、咯血、胸痛以及胸悶氣短，也可表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸，低熱和體重減輕少見。該病胸部CT通常表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)性腫塊，邊緣較光滑，偶見切跡樣改變[3]。本例為囊性病變，發(fā)生在年輕人，以胸悶氣短反復(fù)氣胸為首發(fā)癥狀，發(fā)生于肺膜表面，組織學(xué)表現(xiàn)為囊性，同時(shí)胸部CT提示氣胸，所以與肺大泡難以鑒別。如再次遇到此類肺大泡患者可行MRI協(xié)助診斷避免出現(xiàn)誤、漏診。

肺SS的診斷及鑒別診斷主要依靠病理組織學(xué)及免疫組化標(biāo)記，對于疑難病例檢測特異性細(xì)胞遺傳學(xué)/分子異常協(xié)助診斷。組織學(xué)上SS分為單向型和雙相型兩種，以單相型最為常見，完全由梭形細(xì)胞成分組成，胞質(zhì)少，胞核深染，呈圓形、卵圓形或短梭形，分裂象不明顯，細(xì)胞密集呈束狀或編織狀排列，界限不清，間質(zhì)黏液變性、囊性變、骨化和血管外皮瘤樣等一系列形態(tài)學(xué)特征在SS中較多見[4-5]。雙相型由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合排列而成，即在梭形細(xì)胞背景中可見灶性上皮樣區(qū)域，呈裂隙樣、腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，核圓形，染色質(zhì)顆粒狀，偶見核仁，?？樟涟轲ひ悍置凇１纠R下主要表現(xiàn)為囊性結(jié)構(gòu)，緊貼肺膜表面，表被間皮，囊壁主要由單一密集短梭形細(xì)胞構(gòu)成，局部可見玻璃樣變及血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。部分間質(zhì)疏松水腫呈黏液樣改變。大多數(shù)SS中vimentin、CK、CK7、CK19、EMA、BCL-2、CD99陽性，SMA和Calretinin在部分SS中呈局灶陽性，30%以上的SS有S-100細(xì)胞核內(nèi)和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)陽性，CD34和desmin通常為陰性。SS細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志為t(X；18)、t(p11；q11)易位，形成STY-SSX融合基因。不管哪種組織學(xué)類型，90%以上的SS都發(fā)現(xiàn)有此易位，并且應(yīng)用FISH或RT-PCR法檢測SS染色體易位具有特異性，適用于SS的診斷和鑒別診斷[6]。本例免疫組化及FISH結(jié)果支持為肺囊性單相型SS。鑒別診斷首先排除肺轉(zhuǎn)移性SS和肺大泡，需要進(jìn)行詳細(xì)的臨床和影像檢查才能確診；其它包括胸膜肺母細(xì)胞瘤、梭形細(xì)胞癌、惡性間皮瘤、纖維肉瘤和平滑肌肉瘤等，需要結(jié)合免疫組化及FISH檢測結(jié)果協(xié)助鑒別診斷。

肺SS治療主要以手術(shù)切除為主，根據(jù)分期行放、化療輔助治療。該患者預(yù)后較差，平均生存期23個(gè)月，也有生存期超過5年的病例報(bào)道[7]。本例為肺原發(fā)性囊性SS，手術(shù)病變完整切除后未行任何輔助治療，術(shù)后2個(gè)月行PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)可疑病變，隨訪4個(gè)月未出現(xiàn)任何陽性體征。由于肺囊性SS發(fā)病少，其生物學(xué)行為及預(yù)后尚需進(jìn)一步隨訪。