支文雪，劉紅剛

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma, EC)是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]。目前組織學(xué)分型和分級是EC分類的基石[2]，是臨床制定治療方案的重要參考指標(biāo)。然而由于EC異質(zhì)性大，傳統(tǒng)組織學(xué)分型和分級可重復(fù)性低，各型之間組織學(xué)特點(diǎn)常存在重疊，有時(shí)不能完全滿足臨床對于預(yù)測預(yù)后和精準(zhǔn)治療的需求。因此，尋求一種重復(fù)性更高、對治療更有指導(dǎo)意義的分類方法成為近年研究的熱點(diǎn)。2013年美國癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas, TCGA)研究將EC分為POLE超突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability, MSI)高突變型、低拷貝數(shù)型(copy number low, CNL)/微衛(wèi)星穩(wěn)定型(microsatellite stable, MSS)和高拷貝數(shù)型(copy number high, CNH)/類漿液樣型[3]，其中POLE超突變型預(yù)后最好，高拷貝數(shù)型預(yù)后最差。本文就近年來各分子亞型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期將傳統(tǒng)病理學(xué)診斷與分子分型相結(jié)合，為更精準(zhǔn)臨床診療和管理提供信息。

1 TCGA分子分型及臨床病理特征

1.1 POLE超突變型POLE是DNA聚合酶ε(DNA polymerase epsilon)的一個(gè)催化亞基，具有DNA鏈延長和延長中校正復(fù)制錯(cuò)誤這兩種催化活性，該基因發(fā)生突變時(shí)，錯(cuò)配堿基不能被識別及修復(fù)，從而使基因組突變數(shù)量異常增高導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。POLE超突變型(或稱POLE突變型)所占比例最少，約占全部內(nèi)膜癌的10%，包括6%的低級別(FIGO G1及G2)子宮內(nèi)膜樣癌(endometrial endometrioid carcinoma, EEC)和15%～22%的高級別(FIGO G3)EEC。該亞型的主要特點(diǎn)為體細(xì)胞超高突變負(fù)荷(232×10-6突變/Mb)、POLE外切酶結(jié)構(gòu)域(exonuclease domain mutations, EDM)突變、高堿基替換率(C→A)和MSS，在4個(gè)分子亞型中預(yù)后最好。其特征性的突變譜包括PTEN(94%)、PIK3CA(71%)、PIK3R1(65%)、FBXW7(82%)、ARID1A(76%)、KRAS(53%)和ARID5B(47%)，主要突變位點(diǎn)為P286R、V411L、S297F、A456P和S459F[3]。

典型的POLE超突變型EC臨床病理特征表現(xiàn)為患者年齡較輕、分期較早，形態(tài)學(xué)具有異質(zhì)性，多為高級別EEC以及伴有顯著的腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TILs)(≥40個(gè)/10 HPF)或腫瘤周圍淋巴細(xì)胞浸潤[3-4]。POLE超突變型EC大部分是MSS(65%)，但是35%的腫瘤同時(shí)攜帶了TP53基因突變，這提示在檢測過程中有可能將該預(yù)后極好的分子亞型錯(cuò)誤分類為預(yù)后最差的CNH/類漿液樣型。POLE超突變型在透明細(xì)胞癌、未分化癌及癌肉瘤中也有報(bào)道[5-7]。隨后的多項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)了具有高級別組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)的POLE超突變型患者的預(yù)后良好[8-10]。portec-2臨床試驗(yàn)中納入了427例高中危風(fēng)險(xiǎn)組EC患者，其中POLE超突變型患者的10年癌癥相關(guān)生存率為100%，而p53突變組為62.3%(P<0.001)[11]。研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)后良好可能并非由于其對術(shù)后治療更敏感，而是此亞型本身生物學(xué)行為良好。POLE突變的胚胎干細(xì)胞并沒有表現(xiàn)出對放療和化療更高的敏感性，卻表現(xiàn)出對核苷酸類似物阿糖胞苷和氟達(dá)拉濱更高的敏感性，因而提示對于進(jìn)展期的POLE超突變型患者有可能從核苷酸類似物治療中獲益[12]。基于上述研究成果，許多研究者認(rèn)為POLE突變可作為一項(xiàng)提示EC預(yù)后極好的預(yù)測指標(biāo)，從而引發(fā)對于該型患者治療的思考，尤其是對于有生育要求的年輕女性是否可以采取更為保守的治療。然而國內(nèi)近期一項(xiàng)收集228例EEC的回顧性研究卻沒有得出一致的結(jié)論，研究者發(fā)現(xiàn)各分子亞型間臨床病理參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。國內(nèi)外研究結(jié)果之間的差異可能是由于遺傳背景差異和入選病例組織學(xué)亞型及病例量的偏倚，確切數(shù)據(jù)尚需更多中心和更多病例量的確認(rèn)。同時(shí)高級別EC組織學(xué)分型較困難，一些POLE超突變型可能會被錯(cuò)誤分類，而分子分型整合入組織學(xué)分類中有助于改善這些問題，能更好地鑒定FIGO G3級EEC和漿液性癌，從而更好地為臨床評估預(yù)后和制定治療方案提供更為精準(zhǔn)的信息。

1.2 MSI高突變型MSI是由于DNA錯(cuò)配修復(fù)基因(mismatch repair, MMR)突變導(dǎo)致DNA堿基錯(cuò)配校正異常，從而引起具有微衛(wèi)星重復(fù)序列的基因發(fā)生改變。TCGA分型中采用的MSI檢測方法是應(yīng)用PCR方法在美國國立癌癥研究所推薦的5個(gè)核苷酸位點(diǎn)(BAT25、BAT26、D2S123、D5S346、D17S250)基礎(chǔ)上增加了2個(gè)單核苷酸位點(diǎn)(BAT40和TGFR-Ⅱ)，將EC分為三型：如果有≥3個(gè)(大于40%)微衛(wèi)星位點(diǎn)出現(xiàn)不穩(wěn)定，為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型(MSI-H)；如果1～2個(gè)(小于40%)微衛(wèi)星位點(diǎn)出現(xiàn)不穩(wěn)定，為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定型(MSI-L)；0個(gè)位點(diǎn)檢測到不穩(wěn)定，則為MSS型[14]。該亞型有較高突變負(fù)荷(18×10-6突變/Mb)，突變頻率約為MSS型的10倍，并表現(xiàn)出頻繁的KRAS突變，較少發(fā)生FBXW7、CTNNB1、PPP2R1A和TP53突變。MSI高突變型占所有EC的25%～30%，且多數(shù)是由于MLH1啟動子甲基化形成表觀遺傳學(xué)沉默的散發(fā)性EC，遺傳性的林奇綜合征僅占所有EC的2%～3%[15]。PCR法檢測MSI或免疫組化檢測MMR蛋白(MLH1、PMS2、MSH2及MSH6)表達(dá)狀態(tài)作為林奇綜合征的篩查手段已在臨床上達(dá)到廣泛共識，但在臨床實(shí)踐中卻有較大差異。

組織形態(tài)學(xué)上，MSI高突變型EC與POLE超突變型EC較為相似，多為高級別EEC以及伴有顯著的腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，然而兩型患者的預(yù)后卻有所不同。McMeekin等[16]在一項(xiàng)納入1 024例EEC的研究中發(fā)現(xiàn)盡管MMR缺陷型(deficient MMR, dMMR)EEC與一些不良預(yù)后因素[如FIGO分期晚、腫瘤細(xì)胞高級別和淋巴脈管間隙受累(LVSI)]相關(guān)，但其預(yù)后與MMR完整型EEC并無顯著差異，這提示dMMR-EEC可能誘發(fā)了較強(qiáng)的抗腫瘤免疫應(yīng)答。廣泛LVSI雖然可以在各分子亞型中出現(xiàn)，但其在dMMR-EC中的發(fā)生率更高(P=0.002)，從而顯著提高腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]，這也解釋了為何分期較晚的腫瘤大部分為dMMR亞型。2017年5月23日FDA首次直接批準(zhǔn)Pembrolizumab(Keynote)治療具有MSI-H/dMMR分子表型的實(shí)體腫瘤。研究者發(fā)現(xiàn)使用Pembrolizumab治療的患者中，dMMR者表現(xiàn)出較MMR完整者更高的免疫相關(guān)反應(yīng)率和免疫相關(guān)無進(jìn)展生存率[18]。

1.3 CNL/MSS型體細(xì)胞拷貝數(shù)變異(somatic copy number alterations, SCNA)被定義為基因組部分重復(fù)的現(xiàn)象，TCGA根據(jù)SCNA的特點(diǎn)將EC分為CNL和CNH/類漿液性腫瘤型。CNL型即MSS型，該亞型突變負(fù)荷較低(2.9×10-6突變/Mb)，常見突變?yōu)镻TEN(77%)、CTNNB1(52%)、PIK3CA)(53%)、PIK3R1(33%)和ARID1A(42%)，其中CTNNB1是唯一一個(gè)突變率高于MSI高突變型的基因。CTNNB1突變發(fā)生在19%～37%的EEC中，在MSS-EEC(24%～52%)中較MSI(11%～20%)更常見。CNL型代表了大部分低級別(G1和G2)EEC，該型在所有亞型中具有中等預(yù)后，然而其中一小部分預(yù)后卻較差。Kurnit等[19]研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)后差的Ⅰ+Ⅱ期低級別EEC中，CTNNB1和TP53突變是無復(fù)發(fā)率差的獨(dú)立預(yù)測因素，84%的CTNNB1突變腫瘤免疫組化染色顯示β-catenin(CTNNB1編碼蛋白產(chǎn)物)核染色陽性。該研究結(jié)果提示對于CTNNB1突變的女性EC患者可能需要更為積極地治療。該亞型Wnt信號通路基因(CTNNB1、KRAS和SOX17)存在頻繁突變，Wnt信號通路異常激活促進(jìn)細(xì)胞增殖及腫瘤進(jìn)展，有效的Wnt通路抑制劑可能使該亞型患者受益。KRAS不僅在絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路中起作用，而且在Wnt信號通路中也起作用。目前，正在研究利用MAPK通路中重要的蛋白激酶MEK抑制劑的靶向治療，這可能對KRAS突變的腫瘤有效。一項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果顯示，MEK抑制劑selumetinib單藥治療復(fù)發(fā)或持續(xù)性EC的耐受性良好，但療效有限(6個(gè)月無瘤生存率僅12%)[20]。單一MAPK途徑的改變(Ras/Raf突變)可能不足以引起臨床效應(yīng)，未來需進(jìn)一步研究異常Wnt/CTNNB1信號通路傳導(dǎo)的生物學(xué)機(jī)制。

1.4 CNH/類漿液性型與CNL/MSS型相反，CNH/類漿液性型突變負(fù)荷低(2.3×10-6突變/Mb)，具有廣泛的SCNA，常見突變依次為TP53(92%)、PIK3CA(47%)和PPP2R1A(22%)突變，而PTEN和KRAS基因突變罕見[3]。TCGA數(shù)據(jù)庫顯示此型包含幾乎所有漿液性癌(97.7%)和25%的G3-EEC，預(yù)后最差。其中漿液性癌與G3-EEC的組織學(xué)形態(tài)和免疫表型特征可能存在較大的重疊，導(dǎo)致高級別EC組織學(xué)分型診斷重復(fù)性差。23%～25%的CNH型腫瘤中存在MYC、ERBB2(HER-2)和CCNE1(Cyclin E1)基因的局部擴(kuò)增，因此推測HER-2靶向抑制劑可能對HER-2過表達(dá)的該亞型腫瘤具有潛在治療作用。近期一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在晚期復(fù)發(fā)的HER-2陽性漿液性癌中，曲妥珠單抗與卡鉑-紫杉醇聯(lián)合用藥組較單純化療組患者的無進(jìn)展生存期增加[21]。

2 分子分型優(yōu)化檢測方法

TCGA分子分型測序技術(shù)雖然在評估預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化治療方面具有優(yōu)勢，然而測序技術(shù)費(fèi)用高昂且操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用性差。因而近年來，研究者們致力于探索方法簡便、臨床實(shí)用性強(qiáng)、可以在病理科常規(guī)開展的分子分型方法。

2015年Stelloo等[10]結(jié)合p53免疫組化結(jié)果(免疫組化不確定者行Sanger測序)評估p53狀態(tài)，通過Promega MSI分析系統(tǒng)聯(lián)合MLH1免疫組化檢測評估MSI狀態(tài)(對于MSI陽性但MLH1蛋白無缺失的腫瘤繼續(xù)行其他三項(xiàng)錯(cuò)配修復(fù)蛋白MSH2、MSH6和PMS2免疫組化檢測)，最后通過Sanger測序鑒定POLE 9～13號外顯子的熱點(diǎn)突變，最終將來自多中心的116例高危組EC分為4個(gè)分子分型亞組：p53突變組(39例，34%)、MSI組(19例，16%)、POLE突變組(14例，12%)和無特定分子譜組(no specific molecular profile, NSMP)(44例，38%)。生存分析結(jié)果顯示，POLE突變組和MSI組的患者腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均明顯低于p53突變組和NSMP組。該改良方法最終得到的分組雖不能完全等同于TCGA分型，但可觀察到與TCGA相似的4條生存曲線。此研究指出高級別EEC間異質(zhì)性很大，不可單純用組織學(xué)進(jìn)行簡單分類，并采用p53突變組和NSMP組重新定義了既往以組織病理學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)的高危風(fēng)險(xiǎn)組患者，在評估患者預(yù)后、彌補(bǔ)治療不足、減少過度治療上具有重要意義。然而這種方法并未對無法進(jìn)行分子檢測的腫瘤和包含1種以上分子改變的腫瘤(2%～3%)明確分型。

2015年Talhouk等[22]進(jìn)一步簡化了上述檢測方法和步驟，發(fā)明了ProMisE(Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer)模型，該改良方法首先進(jìn)行MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)免疫組化檢測確定dMMR組，進(jìn)而通過測序鑒定POLE EDM突變情況確定POLE突變組，第三步采用p53免疫組化法代替拷貝數(shù)狀態(tài)檢測確定p53突變組與p53野生組，來重現(xiàn)TCGA基因分組。其中p53突變組中高級別、進(jìn)展期、非EEC所占比例最高，而POLE突變組中的腫瘤雖富于侵襲性(大部分為G3級EEC，并常伴有深肌層浸潤和LVSI)，但預(yù)后較好。2017年Talhouk等[8]繼續(xù)收集319例EC患者，證實(shí)ProMisE模型分組在總體生存、疾病特異生存和無進(jìn)展生存期中差異有顯著性(P<0.001)，與之相對應(yīng)的現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用的基于術(shù)后病理特點(diǎn)的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(European Society of Medical Oncology, ESMO)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)中所定義的低危組和中危組預(yù)后并無明顯差異，從而確定該模型分組適用于臨床，并可提供獨(dú)立的預(yù)后信息。該分型方法首先對全部病例進(jìn)行MMR免疫組化檢測，可以及時(shí)對林奇綜合征疑似患者進(jìn)行分流；并且在福爾馬林固定石蠟包埋組織中即可進(jìn)行，對樣本要求較低，可以用于病理科日常工作實(shí)踐。2018年Kommoss等[23]進(jìn)一步驗(yàn)證了ProMisE分類模型的意義，并且證實(shí)了術(shù)前診刮標(biāo)本和術(shù)后標(biāo)本中ProMisE結(jié)果高度一致(約為91%)。這意味著術(shù)前應(yīng)用ProMisE分型可較準(zhǔn)確地進(jìn)行分子分型并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療，并為有生育要求的年輕女性提供更多的選擇機(jī)會，當(dāng)然，這一分型需要更多的前瞻性研究來進(jìn)行臨床評估。

值得注意的是，各組腫瘤之間的分子改變有時(shí)并非截然分開，比如POLE超突變型也可以同時(shí)攜帶TP53基因突變。ProMisE分型檢測方法如果不是序慣進(jìn)行而是平行進(jìn)行分類時(shí)，則對同時(shí)包含多個(gè)基因組突變(POLE突變、dMMR或TP53突變)的腫瘤無法進(jìn)行準(zhǔn)確分類；同時(shí)也無法檢測出CNL組中的顯著異質(zhì)性。因此，Rajmohan等[24]建議在病理科實(shí)際檢測工作中對ProMisE分型流程略作改動，即先進(jìn)行POLE測序分組，再行MMR免疫組化檢測。這一檢測流程也是2020年第1版NCCN指南所推薦的流程。

3 結(jié)語

EC的發(fā)生、發(fā)展是由多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及基因異常的相互作用，其在組織形態(tài)及分子水平上具有較大異質(zhì)性，目前單純基于組織病理學(xué)分類或基因改變的分子分型均不能很好地全面反映腫瘤的生物學(xué)行為及患者預(yù)后。因此，未來臨床病理特征與分子分型信息的整合可能為內(nèi)膜癌的診斷及預(yù)后評估提供了一個(gè)更合適的方式，這不僅有助于將G3-EEC中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組(POLE高突變和CNH亞型)區(qū)分開來，還能將漿液性癌與分型難定的類似于漿液性癌的低級別EEC(如POLE高突變型及dMMR型)區(qū)別開來。然而對于TCGA分子分型的研究多是回顧性研究，缺乏前瞻性的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，所以4個(gè)亞型與臨床病理特征和生物學(xué)行為之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。此外，POLE突變檢測也需要臨床醫(yī)師的認(rèn)可和更多醫(yī)保政策的支持。現(xiàn)今仍然有很多問題需要解決，比如是否有必要將p53突變組/CNH組中的G3-EEC、漿液性癌和透明細(xì)胞癌鑒別診斷出來，以及ProMisE模型在術(shù)前活檢標(biāo)本的應(yīng)用能否真正將患者分流至不同分期手術(shù)方式等均有待深入探究。