曹瑞雪，陳 鑫，姜貝貝，李培峰

患者男性，82歲，因進(jìn)食不暢感，惡心1個(gè)月入院。電子胃鏡示食管癌，活檢病理示食管原位癌，局部浸潤(rùn)可能。術(shù)前常規(guī)CT檢查示：左肺下葉空洞性病變，界限清楚，內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)(圖1)?；颊咝凶髠?cè)剖胸食管癌切除術(shù)及左下肺楔形切除術(shù)。

病理檢查眼觀：左下肺楔形切除標(biāo)本，大小7.0 cm×4.5 cm×1.3 cm，切面可見(jiàn)一直徑2.0 cm的囊性結(jié)節(jié)，囊內(nèi)可見(jiàn)黏液樣物質(zhì)，囊壁可見(jiàn)小突起。鏡檢：低倍鏡下見(jiàn)腫瘤無(wú)包膜，界限不清，沿肺泡壁生長(zhǎng)，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)黏液湖形成(圖2)。腫瘤主要由纖毛柱狀上皮細(xì)胞和黏液細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞呈單層或假?gòu)?fù)層排列，纖毛柱狀上皮增生形成微乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性不明顯，未見(jiàn)明確核分裂象。部分區(qū)域可見(jiàn)明顯的雙層結(jié)構(gòu)，連續(xù)的基底細(xì)胞層，細(xì)胞呈立方形(圖3)?？梢?jiàn)肺泡間隔增寬，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腫瘤周邊可見(jiàn)跳躍式生長(zhǎng)，但大多距離腫瘤較近，僅隔幾個(gè)肺泡距離。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)大的血管穿插其中。免疫表型：腫瘤細(xì)胞廣譜CK和Cam5.2均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，基底層表現(xiàn)為連續(xù)性CK5/6(圖4)和p40陽(yáng)性，大部分基底層細(xì)胞和腔面細(xì)胞TTF-1不同強(qiáng)度陽(yáng)性(圖5)，部分腔面細(xì)胞Napsin A陽(yáng)性，腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約4%。腫瘤細(xì)胞BRAF、ALK陰性，p53呈野生型。

病理診斷：左下肺細(xì)支氣管腺瘤；食管病變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，侵至黏膜肌層。

圖1 增強(qiáng)CT示左下肺外周空洞性病變，界限清楚

②③④⑤

討論2002年Ishikawa[1]首次報(bào)道了發(fā)生于周圍肺的一種罕見(jiàn)腫瘤——纖毛黏液結(jié)節(jié)乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)。2017年美加病理年會(huì)上，Chang等[2]提出了經(jīng)典型CMPT和非經(jīng)典型CMPT的概念和觀點(diǎn)。隨后他將其命名為細(xì)支氣管腺瘤，并將其分為近端型和遠(yuǎn)端型，分別對(duì)應(yīng)經(jīng)典型和非經(jīng)典型CMPT[3]。

細(xì)支氣管腺瘤患者多為中老年人，年齡19～84歲，中位年齡64歲[4]。患者大多無(wú)明顯臨床癥狀，多為查體時(shí)行肺部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為外周肺組織毛玻璃影或高密度影；腫瘤直徑一般很小，文獻(xiàn)報(bào)道直徑0.2～4.5 cm，中位值0.5～0.7 cm。本例患者因食管癌術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。其影像學(xué)及巨檢時(shí)腫瘤剖面均呈囊性，其“囊內(nèi)容物”為大量的細(xì)胞外黏液，黏液湖周邊腫瘤細(xì)胞增生密集沿肺泡壁生長(zhǎng)，其下纖維組織及血管增生，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成實(shí)性囊壁樣結(jié)構(gòu)，部分乳頭突向“囊腔內(nèi)”，形成影像學(xué)囊壁高密度的結(jié)構(gòu)假象。鏡下腫瘤細(xì)胞呈腺管狀、乳頭狀，并可見(jiàn)漂浮于黏液池內(nèi)的少量微乳頭；部分腫瘤細(xì)胞可沿肺泡壁不連續(xù)貼壁樣生長(zhǎng)。需注意的是，基底細(xì)胞和腔面細(xì)胞均可表現(xiàn)為多層結(jié)構(gòu)，此為兩種類型細(xì)胞，不能理解為兩層細(xì)胞[5]。

目前已有多項(xiàng)研究分析了該腫瘤的免疫表型和分子遺傳學(xué)特征，該腫瘤基底層表現(xiàn)為連續(xù)性CK5/6和p40、p63陽(yáng)性。腫瘤中大部分腫瘤細(xì)胞TTF-1陽(yáng)性，Napsin A也有不同程度陽(yáng)性[5]。該腫瘤最常見(jiàn)的分子遺傳學(xué)改變?yōu)锽RAF突變，主要是15號(hào)外顯子第600位氨基酸由頡氨酸變?yōu)楣劝彼醄6]。本例腫瘤行BRAF、ALK和p53免疫組化標(biāo)記，BRAF和ALK均陰性，p53為野生型。此外，有研究發(fā)現(xiàn)西方患者亦可發(fā)生AKL和BRAF基因突變[7]。

細(xì)支氣管腺瘤需與多種肺腫瘤鑒別。(1)黏液性囊腺瘤：囊腔內(nèi)充滿黏液，囊腔被覆分泌黏蛋白的高柱狀上皮，缺乏雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)。(2)浸潤(rùn)性黏液腺癌：缺乏連續(xù)的基底細(xì)胞層和纖毛細(xì)胞。(3)腺泡型腺癌：表現(xiàn)為腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)粗大的膠原纖維，其細(xì)胞構(gòu)成和形態(tài)亦不同于細(xì)支氣管腺瘤。(4)高分化乳頭狀腺癌：缺乏纖毛細(xì)胞。(5)具有微乳頭結(jié)構(gòu)的腺癌：缺乏雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，微乳頭簇缺乏纖毛上皮，p40和TTF-1等免疫組化有助于鑒別。此外，該腫瘤還需與黏液表皮樣癌、支氣管腺型乳頭狀瘤和發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)的支氣管上皮化生進(jìn)行鑒別。

術(shù)中快速冷凍病理診斷細(xì)支氣管腺瘤非常困難。Chang等[3]報(bào)道9例腫瘤行術(shù)中快速冷凍病理檢查，7例被診為腺癌。冷凍切片準(zhǔn)確識(shí)別纖毛非常困難，最可靠的診斷線索就是識(shí)別連續(xù)的基底細(xì)胞層。因此我們要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，才可能作出正確診斷，避免過(guò)度治療。