徐紅艷，黃 慧，張守華，傅新文，吳 艷，楊文萍

近年由于環(huán)境衛(wèi)生和食品安全等諸多因素的影響，淋巴瘤發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。淋巴瘤好發(fā)于15歲以下兒童，占兒童惡性腫瘤的10%，發(fā)病率僅次于急性白血病和腦腫瘤[1]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞克隆性增生的方式和病理形態(tài)的不同，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HL)及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)。流行病學(xué)資料顯示，NHL較HL常見，HL占全部淋巴瘤的30%，而NHL占淋巴瘤的70%[2]。在兒童淋巴瘤中HL約占20%，NHL占80%[3]。兒童HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型，經(jīng)典型包括富于淋巴細(xì)胞型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。兒童NHL根據(jù)細(xì)胞來源不同主要以淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病(lymphoblastic leukaemia/lymphoblastic lymphoma, ALL/LBL)，伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)，間變大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)及彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)多見[2]。HL中反應(yīng)性成熟淋巴細(xì)胞多、腫瘤細(xì)胞較少，惡性程度比NHL低，其早期治療效果較好。兒童NHL大多侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，如果早發(fā)現(xiàn)、早治療，療效較好，如BL以短程和密集化療為基礎(chǔ)，5年無瘤生存率達(dá)80%以上。因此，淋巴瘤的早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確分型對(duì)后續(xù)治療尤為重要。本文采用免疫組化及FISH法檢測(cè)兒童細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology, FNAC)診斷為疑似淋巴瘤47例，并結(jié)合鏡下細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)特征，為提高兒童淋巴瘤術(shù)前的檢出率提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年5月～2019年7月江西省兒童醫(yī)院就診的兒童淋巴結(jié)腫大1 416例，術(shù)前均行淋巴結(jié)FNAC檢查，疑似淋巴瘤47例。

1.2 方法(1)對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒；(2)用10 mL空針，7號(hào)針頭，將其刺入腫塊內(nèi)部，然后用負(fù)壓以不同的方向在腫塊內(nèi)進(jìn)行抽吸；(3)將抽吸所得物打在2張玻片上，1張放置自然干燥后進(jìn)行瑞-姬染色；另1張經(jīng)95%乙醇固定后行HE染色。(4)顯微鏡下觀察，并根據(jù)觀察結(jié)果作出細(xì)胞學(xué)診斷；懷疑淋巴瘤者建議手術(shù)切除。(5)術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查、免疫組化及FISH檢測(cè)進(jìn)一步明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 HL細(xì)胞學(xué)形態(tài)HL可見核小深染的成熟小淋巴細(xì)胞、中等大小的中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞及較大的組織細(xì)胞等(圖1)；HL在大量成熟淋巴細(xì)胞、多少不等的嗜酸性白細(xì)胞、類上皮細(xì)胞等反應(yīng)性非腫瘤細(xì)胞背景下，可見多少不等的大而醒目的R-S細(xì)胞，R-S細(xì)胞具有胞體大、胞核大、核仁大的特點(diǎn)，胞質(zhì)淡藍(lán)色，云霧狀(圖2)；部分瘤細(xì)胞呈深染的“裸核”(圖3)；瘤細(xì)胞背景中常見類上皮樣組織細(xì)胞成群分布，組織細(xì)胞可見明顯核仁(圖4)。

2.2 NHL細(xì)胞學(xué)形態(tài)NHL表現(xiàn)為成熟的小淋巴細(xì)胞減少或缺失，被彌漫增生的幼稚瘤細(xì)胞取代，瘤細(xì)胞大小較一致；核染色質(zhì)細(xì)膩或粗糙，可見單個(gè)或多個(gè)核仁，胞核及胞質(zhì)內(nèi)可見多少不等的空泡。(1)ALL/LBL：瘤細(xì)胞中等大小，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁少見或不明顯，核膜薄而清楚，胞質(zhì)較少空泡(圖5)。(2)BL：瘤細(xì)胞中等大小，單一性，核圓形，染色質(zhì)粗網(wǎng)狀，多個(gè)核仁，染色質(zhì)濃集和多個(gè)核仁，核分裂象多見。胞質(zhì)豐富，嗜堿性，含有許多脂質(zhì)小空泡(圖6)，瘤細(xì)胞間散在多量明顯吞噬細(xì)胞碎片的組織細(xì)胞，形成具有診斷價(jià)值的“星空”現(xiàn)象(圖7)。(3)ALCL：瘤細(xì)胞體積大，多形性，細(xì)胞核不規(guī)則，可呈腎形、環(huán)形核、分葉核，核染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁大而明顯，胞質(zhì)豐富，偏位(圖8)。(4)DLBCL：瘤細(xì)胞體積大，是正常淋巴細(xì)胞的2倍以上，單一性，呈圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)分散，多個(gè)明顯的核仁，細(xì)胞質(zhì)呈嗜堿性。

①②③④⑤⑥⑦⑧

2.3 免疫表型HL：R-S細(xì)胞中CD15、CD30均陽性，PAX5及MUM1不同程度陽性，EMA、ALK均陰性。NHL：(1)ALL/LBL(12例)，TDT、CD34均陽性，T或B細(xì)胞標(biāo)志物陽性。(2)BL(7例)，BCL-6、CD10均彌漫強(qiáng)陽性，Ki-67增殖指數(shù)95%～100%，BCL-2陰性或弱陽性，MUM1不同程度陽性。Myc基因斷裂重排陽性率達(dá)95%以上。(3)ALCL(2例)，瘤細(xì)胞ALK、CD30均陽性，CD2、CD3、CD5、CD7等T細(xì)胞標(biāo)志物不同程度陽性或缺失。ALK基因斷裂重排陽性。(4)DLBCL(1例)，CD20、CD79a及PAX5等B細(xì)胞標(biāo)志物陽性。CD10、BCL-6均陽性，MUM1陰性(生發(fā)中心來源)；CD10、BCL-6均陰性，MUM1陽性(活化的B細(xì)胞表型)。

2.4 病理診斷本組經(jīng)FNAC診斷可疑淋巴瘤47例，術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)檢查最終確診淋巴瘤43例，其中HL 21例，均為經(jīng)典型：包括結(jié)節(jié)硬化型2例，混合細(xì)胞型16例，富于淋巴細(xì)胞型3例；NHL 22例：ALL/LBL 12例，包括T-ALL/LBL 8例，B-ALL/LBL 4例；BL 7例，ALCL 2例，DLBCL 1例；反應(yīng)性淋巴結(jié)病4例，包括淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例，透明血管型Castleman病1例，Kimura病(木村病)1例，Kikuchi淋巴結(jié)炎1例。

3 討論

兒童和青少年淋巴結(jié)腫大多由于淋巴組織反應(yīng)性增生或感染引起，淋巴結(jié)腫大直徑多為2 cm以下，發(fā)病時(shí)間比較長，患者通常有數(shù)年病史，有時(shí)有壓痛，可伴咳嗽、流涕、發(fā)熱、牙痛、皮疹等[3]。兒童HL主要發(fā)生于淋巴結(jié)，以頸部及縱隔多見，患兒一般無明顯不適，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病史約3個(gè)月，淋巴結(jié)腫大直徑大于2 cm，腫大的淋巴結(jié)可彼此粘連甚至融合，觸診質(zhì)硬，活動(dòng)度差[4]。兒童常見NHL主要包括BL、ALL/LBL、ALCL，其中BL主要累及結(jié)外，尤其是頜骨、眼眶及回盲部[5]。ALL/LBL主要發(fā)生于淋巴結(jié)，常累及縱隔、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且易演變?yōu)榘籽。?0%～70%的患者有前縱隔腫塊[6]。ALCL常表現(xiàn)為外周或腹部淋巴結(jié)腫大，部分患者伴脾大，約半數(shù)患者為Ⅲ、Ⅳ期并伴盜汗、發(fā)熱和體重下降等癥狀[7]。值得注意的是，當(dāng)患兒既往或有病毒、霉菌感染(如EBV感染等)或免疫功能缺陷時(shí)，有時(shí)機(jī)體反應(yīng)劇烈導(dǎo)致局部淋巴結(jié)異常增大超過2 cm甚至成融合狀，易誤診為淋巴瘤。本組有4例經(jīng)FNAC檢測(cè)考慮為淋巴瘤，而術(shù)后確診為淋巴組織增生性病變；主要原因在于淋巴結(jié)呈進(jìn)行性腫大(大于2 cm)，抗炎治療無明顯效果，鏡下所見非單純的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，有淋巴瘤早期病變不明顯或淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分存在，為了避免漏診，建議患兒行活檢或手術(shù)進(jìn)一步明確診斷。

由于難以識(shí)別的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，淋巴瘤的單純細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)主要包括對(duì)淋巴細(xì)胞種類的組成和異常細(xì)胞形態(tài)的觀察。NHL由于瘤細(xì)胞的單克隆性，其典型的細(xì)胞形態(tài)學(xué)由彌漫增生、大小較一致的幼稚淋巴細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞間可見少量或缺的成熟小淋巴細(xì)胞。反應(yīng)性增生的細(xì)胞因由多克隆的B細(xì)胞組成，涂片可見不同種類、大小不一的淋巴細(xì)胞。值得注意的是，如果穿刺到淋巴濾泡生發(fā)中心較一致的大免疫母細(xì)胞或中心母細(xì)胞，F(xiàn)NAC診斷時(shí)需結(jié)合臨床及包塊性質(zhì)，與幼稚的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可借助細(xì)胞塊免疫組化或流式細(xì)胞儀幫助確診。

HL有著獨(dú)特的腫瘤構(gòu)成，在大部分反應(yīng)性非腫瘤細(xì)胞如成熟淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞等背景中可見少數(shù)R-S細(xì)胞和Hodgkin細(xì)胞[3]。瘤細(xì)胞可呈單核、雙核及多核，瘤細(xì)胞染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，胞質(zhì)淡藍(lán)色，云霧狀，部分瘤細(xì)胞呈深染的“裸核”，瘤細(xì)胞具有“三大”特點(diǎn)：胞體大、胞核大、核仁大。另外，背景細(xì)胞中如出現(xiàn)較多的嗜酸性白細(xì)胞和類上皮細(xì)胞樣組織細(xì)胞成群分布，部分組織細(xì)胞可見明顯的核仁，也提示HL的可能，應(yīng)警惕并仔細(xì)尋找切片中有無大而異形的R-S細(xì)胞或Hodgkin細(xì)胞。

NHL的細(xì)胞學(xué)形態(tài)有其特征性表現(xiàn)，但在實(shí)際工作中與其他小圓細(xì)胞腫瘤特別是神經(jīng)母細(xì)胞(neuroblastoma, NB)有時(shí)較難鑒別。NB細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為瘤細(xì)胞大小不一，細(xì)胞界限不清，相互有重疊，散在的瘤細(xì)胞中常見細(xì)胞團(tuán)現(xiàn)象，胞核為圓形或橢圓形，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁清晰，胞質(zhì)較豐富，淡藍(lán)色，胞質(zhì)內(nèi)可見粉紅色細(xì)小顆粒。部分區(qū)域可見瘤細(xì)胞聚集成團(tuán)，胞質(zhì)彼此融合，呈“菊花團(tuán)”狀，多數(shù)瘤細(xì)胞之間有嗜酸性粉紅色絲狀纖維物[8]。

有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師掌握兒童淋巴瘤針吸細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)可比較準(zhǔn)確地診斷淋巴瘤，甚至可對(duì)淋巴瘤的亞型進(jìn)行分型[9]。診斷時(shí)除了考慮淋巴結(jié)本身的病變外，還應(yīng)考慮兒童其他的轉(zhuǎn)移性病變[10]：如有小細(xì)胞形態(tài)時(shí)，應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、尤因肉瘤和小細(xì)胞滑膜肉瘤等[9]；如有淋巴竇內(nèi)浸潤生長模式的腫瘤細(xì)胞，除應(yīng)考慮ALCL外，還應(yīng)排外胚胎性癌或精原細(xì)胞瘤等生殖細(xì)胞腫瘤[11]。

綜上所述，F(xiàn)NAC作為一項(xiàng)獨(dú)特的細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)方法，盡管存在取樣偏差和較難識(shí)別組織學(xué)結(jié)構(gòu)等局限性，仍因其操作簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)、診斷快速等特點(diǎn)，在淋巴造血系統(tǒng)疾病的診斷中具有較高的參考價(jià)值。FNAC可對(duì)大多數(shù)兒童體表包塊疑似為淋巴瘤的病例可進(jìn)行初篩，避免漏診，為臨床進(jìn)一步檢查和治療提供幫助。由于淋巴瘤的形態(tài)多樣性和分型的復(fù)雜性，在實(shí)際病理工作中還應(yīng)結(jié)合細(xì)胞塊或術(shù)后組織病理學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)檢查進(jìn)行確診和具體分型。