徐鋼 郭天欣 羅嫚 王嬌莉*

惡性胸膜間皮瘤（MPM）合并大量膠凍狀胸腔積液在文獻中報道較少。本文報道1例表現(xiàn)為不明原因的膠狀胸腔積液，經(jīng)組織活檢結合病理免疫組化檢查確診MPM病例。以提高臨床醫(yī)師對本病的認識，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者男，73歲。因“反復咳嗽、咳痰伴氣急1年余，加重15天”于2018年11月14日入院。既往吸煙史30包/年，否認石棉接觸史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認糖尿病、高血壓等慢性病史。聽診右下肺呼吸音減弱。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞7.5×109/L，中性粒細胞百分比75.1%；超敏C反應蛋白27.1 mg/L；腫瘤標志物和自身免疫抗體均未見異常。結核菌素試驗、T-SOPT實驗、反復痰抗酸染色也均陰性。影像學檢查：胸部CT示右側復雜胸腔積液伴右肺膨脹不全，右側胸膜局部結節(jié)狀增厚，縱隔多發(fā)增大淋巴結（見圖1）；PET-CT提示右下肺門旁軟組織結節(jié)、縱隔及兩側肺門多發(fā)腫大淋巴結、右肺胸膜（包括葉間胸膜）增厚伴多發(fā)散在結節(jié)，葡萄糖代謝均增高。入院后行胸腔穿刺置管引流，引流出黃色粘稠樣、易凝固液體，將膠凍樣胸水送常規(guī)胸水檢查，但細胞數(shù)及各項生化檢查均測不出。多次送檢胸水均未查到腫瘤細胞。局麻下胸腔鏡檢查顯示臟層和壁層胸膜有多發(fā)結節(jié)（見圖2）。病理檢查提示纖維結締組織內見圓形細胞巢狀分布，胞質嗜酸性伴退變（見圖3）。免疫組化提示W(wǎng)T1、Calretinin和CK 5/6為陽性，CEA、TTF1和Ber-EP4均為陰性（見圖4）。因縱隔淋巴結多發(fā)腫大，遂行超聲支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右上葉起始處有多個結節(jié)，4R組淋巴結區(qū)有低回聲影。右上葉開口活檢病理提示間質內見散在條索狀嗜酸性上皮樣細胞，免疫組化結果和胸膜結節(jié)類似；4R組淋巴結病理提示小塊軟骨。根據(jù)上述資料診斷：上皮型惡性胸膜間皮瘤。予培美曲塞二鈉0. 9 g（D1）聯(lián)合順鉑60 mg（D1、D2）方案化療，化療后患者癥狀明顯好轉，但因經(jīng)濟原因只行2周期化療。

圖1 胸部CT顯示右肺下葉不張，右側胸腔積液，右側胸膜結節(jié)增厚，縱隔多發(fā)腫大淋巴結

圖3 光鏡病理結果（HE，×400）

圖4 腫瘤細胞Calretinin陽性（HE，×400）

2 討論

惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一種起源于胸膜間質細胞罕見的侵襲性腫瘤，多發(fā)生于50～70歲男性人群［1］。MPM的發(fā)生主要與石棉接觸有關，其他可能的致病因素包括礦物纖維、電離輻射和猿猴空泡病毒40（SV40）及遺傳等［2］。MPM起病隱匿，早期診斷困難，典型的臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶氣促、胸痛、肩背痛、胸腔積液等，但典型的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后多為病程晚期，且治療困難，因此其生存率低，預后較差，中位生存期為1年，5年生存率僅為10%［3］。

MPM按組織學類型可分為上皮樣型、肉瘤樣型及雙相型。間皮腫瘤是胸膜最多見的腫瘤，但非腫瘤性間皮病變、良性間皮瘤、惡性間皮瘤的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，組織學形態(tài)也極為相似，因此鑒別診斷比較困難［4］。聯(lián)合免疫組化是診斷MPM的重要檢查手段。為鑒別間皮瘤和腺癌，目前需聯(lián)合至少兩種陽性標志物和兩種陰性標志物。其中，陽性診斷標志物有Calretinin、TM、CK5/6、CAM5.2、EMA、Vimentin、GLUT-1、HBME-1、WT-1、p53；陰性診斷標志物有Ber-Ep4、MOC-31、CEA、Leu-1、CD15、TTF-1、B72.3［1］，陰性標志物中以TTF-1和CEA最為常用。雖然該患者壁層胸膜結節(jié)活檢組織的細胞異型性不顯著，核分裂罕見，間質為大量粘液，但結合多次活檢的形態(tài)特點及免疫組化結果（Calretinin、CK5/6、EMA、GLUT-1、WT-1、p53均陽性，BerEp4、Moc31陰性，陽性標記物、陰性標志物表達與文獻及指南一致）可診斷為上皮型MPM。

惡性胸腔積液可由原發(fā)胸膜惡性腫瘤或由胸腔內和胸腔外惡性腫瘤通過血源性、淋巴或鄰近擴散到達胸腔的腫瘤引起［5］。MPM的胸腔積液多為液性。胸腔積液黏度受細胞成分和主要成分為蛋白質的大分子影響。惡性胸腔積液中蛋白的高表達增加胸腔積液的粘度［6］。此外，這還可能與腫瘤細胞分泌較多透明質酸有關。

綜上所述，伴大量黃色膠凍樣胸水MPM與先前報道的病例相比還是有不同特點。對于診斷困難的胸膜腔積液患者，需時刻警惕MPM的可能，及早行超聲引導下胸膜穿刺、縱隔淋巴結活檢、胸腔鏡等必要的有創(chuàng)檢查，取胸膜組織行組織病理學檢查，同時因病變位置、大小等限制，有時甚至需多項檢查重復進行協(xié)助診斷，以避免漏診。