盧強(qiáng)芳 江榮林 王蘭芳 阮龍娟 鄭春美 徐琦琦

膿毒癥是目前ICU患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，系宿主機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失衡、導(dǎo)致器官功能障礙的綜合征［1］。膿毒癥患者由于組織缺血缺氧、應(yīng)激反應(yīng)、過氧化、內(nèi)環(huán)境紊亂等易發(fā)生胃腸功能障礙（急性胃腸損傷，AGI），而AGI由于腸屏障功能受損而致腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位，進(jìn)一步加重膿毒癥，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合癥（MODS）。因此胃腸功能在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中具有十分重要的地位［2］，采取有效措施控制膿毒癥AGI的發(fā)生，對(duì)其臨床預(yù)后改善有重要意義。既往有學(xué)者分別嘗試采用芒硝敷臍、新斯的明穴位注射、耳穴壓豆、中藥灌胃或灌腸，均取得一些效果，但療效尚不夠理想。作者對(duì)膿毒癥AGI患者采用集束化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，以期改善胃腸功能和臨床預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年12月連續(xù)入住浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒癥并發(fā)AGI患者。（1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《2016國(guó)際膿毒癥診治指南》，因感染導(dǎo)致器官功能損傷且SOFA評(píng)分≥2分。（2）AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）腹部疾病工作組提出的標(biāo)準(zhǔn)，患者若有腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，具備任何1項(xiàng)即診斷為AGI。并依據(jù)其嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)。因AGIⅠ級(jí)具有自行可逆性，能自行恢復(fù)而不需采取干預(yù)措施，故本研究?jī)H納入AGIⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合AGI≥Ⅱ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞80歲；預(yù)計(jì)住ICU時(shí)間＜3 d；既往存在嚴(yán)重胃腸道疾病者，如消化道潰瘍、炎癥性腸病、消化道腫瘤等；合并腹部嚴(yán)重外傷；足三里穴位處局部皮膚損傷或肢體缺失不適合穴位注射；入ICU 48 h后血流動(dòng)力學(xué)仍未穩(wěn)定；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；家屬拒絕參與者。（5）脫落標(biāo)準(zhǔn)：包括患者中途終止試驗(yàn)（如中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，患者或患者家屬自動(dòng)放棄治療等），這些患者將不納入最后統(tǒng)計(jì)。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。（6）樣本量估算：用PASS1.05進(jìn)行樣本量估算。根據(jù)文獻(xiàn)及預(yù)實(shí)驗(yàn)獲得的初步結(jié)果，7 d后對(duì)照組AGI改善率為40%，觀察組改善率為71%。在α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9的條件下，觀察組與對(duì)照組按照1∶1比例分配，計(jì)算獲得兩組樣本量至少各49人?？紤]脫落等因素的存在，在保證最低樣本量的前提下，對(duì)樣本量進(jìn)行20%的擴(kuò)大，最終確定兩組各調(diào)查60例，共計(jì)120例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，7 d干預(yù)觀察過程中有15例轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科、10例放棄治療而自動(dòng)出院，最后實(shí)際入組95例，對(duì)照組和觀察組分別為46和49例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料（±s）

表1 兩組患者基本臨床資料（±s）

基礎(chǔ)情況 觀察組（n=49）對(duì)照組（n=46） P值年齡（歲） 64.43±10.56 64.41±11.31 0.994 BMI（kg/m2） 25.04±2.95 25.33±2.88 0.655男［n（%）］ 32（65.31） 28（60.87） 0.654基礎(chǔ)疾?。踤（%）］高血壓病 12（24.49） 10（21.74） 0.751糖尿病 8（16.33） 8（17.39） 0.890動(dòng)脈硬化 6（12.25） 5（10.87） 0.834慢性阻塞性肺病 13（26.53） 10（21.74） 0.586慢性腎病 2（4.08） 4（8.70） 0.384感染來源［n（%）］肺部感染 31（63.27） 30（65.22） 0.843腹腔感染 13（26.53） 11（23.91） 0.769泌尿系感染 3（6.12） 4（8.70） 0.631其他 2（4.08） 1（2.17） 0.595 APACHEⅡ評(píng)分（分） 26.61±2.28 26.33±2.03 0.521

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括密切觀察病情（監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度，水、電解質(zhì)及酸堿平衡等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，記錄24 h出入量等）、抗感染、治療原發(fā)病及并發(fā)癥，并給予心理護(hù)理。根據(jù)2016ASPEN營(yíng)養(yǎng)指南留置鼻胃管每4 h回抽胃內(nèi)容物判斷胃排空情況，若≥200 ml則減慢飼入速度等護(hù)理措施。觀察組在上述常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加用集束化中醫(yī)護(hù)理措施。（1）中藥鼻飼：根據(jù)患者中醫(yī)辨證分型由副高級(jí)以上的中醫(yī)師開具中藥處方，將每劑中藥濃煎80 ml并分2次經(jīng)鼻胃管鼻飼，1劑/d。（2）中藥灌腸：選用厚樸排氣合劑（由瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)），取100 ml灌腸，2次/d。灌腸時(shí)將藥液保留在直腸內(nèi)30 min，以使藥液有效成分經(jīng)腸道充分吸收。（3）芒硝敷臍：取芒硝500 g，研磨成細(xì)末狀，裝入20 cm×20 cm的白色密封布袋中，敷于患者肚臍（神闕穴）和周圍腹部，6 h/次，2次/d。（4）新斯的明穴位注射：取新斯的明（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）1 mg，患者取平臥位，雙下肢屈曲，選取足三里（外膝眼下四橫指，脛骨旁開一橫指）穴位，常規(guī)消毒，選用2 ml注射器抽取藥液后，左手拇指及中指繃緊局部皮膚，右手持針筒針尖對(duì)準(zhǔn)穴位，迅速刺入皮下，上下提插得氣（粘滯緊澀感）后，回抽無回血，將藥液緩慢注入。穴位0.5 mg/側(cè)，1次/d。（5）耳穴壓豆：取王不留行籽耳貼若干備用，用75%乙醇自上而下、由內(nèi)到外、從前到后消毒一側(cè)耳廓。用探棒在耳廓上探查脾、大腸、消化系統(tǒng)皮質(zhì)下穴，神志清醒者以患者感到酸、麻、脹、痛為佳。用無齒鑷子將粘有王不留行籽耳貼對(duì)準(zhǔn)穴位貼緊，以食指和大拇指指腹相對(duì)按壓，方向與局部皮膚垂直，以產(chǎn)生酸、脹、痛能忍受并有發(fā)熱感為佳。按壓5次/穴，雙耳交替，按壓2次/d，更換王不留行籽1次/3 d。上述5種中醫(yī)護(hù)理方法，根據(jù)患者臨床情況而選用。當(dāng)患者出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ACS，腹內(nèi)壓＞25 mmHg）時(shí)則不用鼻飼和灌腸；當(dāng)患者有嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)則不用穴位注射；當(dāng)患者有臍部手術(shù)切口時(shí)則不用敷臍療法。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者于入組第1、3、7天的GIF評(píng)分、腹內(nèi)壓、腹圍、APACHEⅡ評(píng)分、腸鳴音、（入ICU后）首次大便時(shí)間、留住ICU時(shí)間、28 d病死率。（2）腹內(nèi)壓測(cè)量方法：患者取仰臥位，開放導(dǎo)尿管完全排空膀胱后，自導(dǎo)尿管中注入20 ml生理鹽水，1 min后將導(dǎo)尿管接生理鹽水輸液管，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)測(cè)量輸液管中液面高度，將此測(cè)得的液面高度cm H2O換算成mmHg（1 mmHg=1.36 cm H2O）作為腹內(nèi)壓。（3）腸鳴音檢查方法：患者取仰臥位，將聽診器放置于患者臍部，取1分鐘聽到的氣過水聲次數(shù)。（4）不良反應(yīng)及處理：當(dāng)患者出現(xiàn)ACS或消化道顯性出血時(shí)暫停中藥鼻飼和灌腸。（5）隨訪：隨訪工作由本課題組內(nèi)2名從業(yè)＞10年ICU專業(yè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 1.05（IBM，USA）統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用獨(dú)立t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析。使用Kaplan-Meier法進(jìn)行28 d病死率分析，并使用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能及全身危重狀況比較 見表2。

表2 兩組患者胃腸功能及危重狀況比較（±s）

表2 兩組患者胃腸功能及危重狀況比較（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=49） 對(duì)照組（n=46） P值GIF評(píng)分 D1 2.61±0.67 2.67±0.67 0.655 D3 2.29±0.82 2.35±0.82 0.713 D7 1.39±0.73 1.72±0.83 0.043腹內(nèi)壓（mmHg） D1 17.74±2.40 17.15±2.22 0.223 D3 16.80±2.42 16.82±2.19 0.968 D7 11.96±2.28 13.05±2.83 0.040腹圍（cm） D1 84.30±6.90 84.38±5.83 0.949 D3 82.81±7.37 83.41±6.42 0.671 D7 73.83±4.42 75.94±5.70 0.046 APACHE-Ⅱ評(píng)分 D1 26.61±2.28 26.33±2.03 0.521 D3 25.29±3.07 25.61±2.41 0.571 D7 13.16±3.13 14.57±3.63 0.046腸鳴音（次/min） D1 1.63±0.93 1.52±0.94 0.564 D3 1.76±0.93 1.67±1.01 0.684 D7 3.61±0.67 3.26±0.86 0.028

2.2 兩組患者首次排便時(shí)間和臨床預(yù)后比較 見表3。

表3 兩組患者首次排便時(shí)間及臨床預(yù)后比較（±s）

表3 兩組患者首次排便時(shí)間及臨床預(yù)后比較（±s）

組別 n 首次排便時(shí)間（h）留住ICU時(shí)間（d） 28 d病死率（%）觀察組 49 27.43±7.02 19.08±6.24 6（12.2）對(duì)照組 46 31.43±8.15 22.65±7.95 14（30.4）t/χ2值 2.573 2.443 4.723 P值 0.012 0.016 0.030

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組和觀察組分別有8例（17.39%）和5例（10.20%）出現(xiàn)ACS，有3例（6.52%）和4例（8.16%）出現(xiàn)消化道顯性出血，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥引起的全身組織缺血缺氧、炎癥反應(yīng)，以及抗生素的應(yīng)用，均會(huì)造成胃腸功能受損，腸道黏膜屏障功能被破壞，腸道內(nèi)菌群失衡，進(jìn)一步加重胃腸功能障礙，而胃腸功能障礙又可導(dǎo)致腸源性毒素和細(xì)菌易位，進(jìn)而更加加重全身炎癥反應(yīng)［3］。因此，患者一旦出現(xiàn)AGI，則提示病情加重、預(yù)后不良，病死率增加，故如何保護(hù)胃腸道功能也已成為膿毒癥患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

集束化護(hù)理是指將一組護(hù)理干預(yù)措施共同實(shí)施，能提高患者的臨床結(jié)局。中藥鼻飼選用的中藥方劑是根據(jù)患者的中醫(yī)證型進(jìn)行辨證論治，膿毒癥的證型多為氣機(jī)阻滯型、氣滯血瘀型、脾胃虛弱型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型等［4］，可分別采用清熱解毒法、通腑攻下法、活血通絡(luò)法、扶正固脫法等治法治則，臨床應(yīng)用已取得一定的療效。中藥灌腸給藥能局部軟化大便，同時(shí)藥物直接經(jīng)由直腸黏膜吸收入血，未經(jīng)過胃和小腸，減輕藥物對(duì)消化道的刺激，避免消化酶及酸堿環(huán)境對(duì)藥物的影響和藥物在肝臟的首過效應(yīng)，從而提高藥物的生物利用度。通過灌腸給藥可以增強(qiáng)腸道張力以及蠕動(dòng)功能，加快胃腸功能的恢復(fù)，且能有效保護(hù)腸黏膜屏障，抑制炎癥因子［5］，從而抑制全身炎癥反應(yīng)。芒硝外敷臍部，取其補(bǔ)益元?dú)?、辛溫走竄、溫經(jīng)理氣、活血祛瘀通絡(luò)的功效，進(jìn)而疏經(jīng)通絡(luò)、暖腎溫脾、下氣降逆、疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)，達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止胃腸功能 紊亂、加快胃腸功能恢復(fù)的目的［6］。穴位注射既可起到針刺穴位的作用，又能發(fā)揮藥物的功能，兩者相互協(xié)同、共同增強(qiáng)療效。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺足三里穴兼具激發(fā)經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)胃腑之氣的功能，順降胃氣，調(diào)和脾胃，從而起到健脾和胃、扶正固本功效［7］。耳穴壓豆是選用王不留行籽貼壓于耳穴（皮質(zhì)下穴、大腸穴、脾穴），因脾能補(bǔ)氣血，大腸能協(xié)助通降胃氣，消化系統(tǒng)皮質(zhì)下能降氣利膈。諸穴合用，使脾升胃降、氣血調(diào)和，并能興奮副交感神經(jīng)，解除膈肌痙攣，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)［8］。

本資料結(jié)果顯示，干預(yù)第7天觀察組與對(duì)照組比較，GIF評(píng)分、腹內(nèi)壓、腹圍、APACHEⅡ評(píng)分均降低，腸鳴音增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明干預(yù)第3天時(shí)以上指標(biāo)改善不明顯，可能與早期干預(yù)措施尚不夠強(qiáng)大、未完全起效有關(guān)；隨著時(shí)間增加，集束化中醫(yī)護(hù)理作用顯現(xiàn)，患者胃腸功能障礙得到糾正，胃腸動(dòng)力改善，腹內(nèi)壓降低，腸黏膜屏障得以修復(fù)，腸通透性降低，細(xì)菌、內(nèi)毒素易位得到控制，從而對(duì)膿毒癥AGI起到一定改善作用。觀察組首次排便時(shí)間和留住ICU時(shí)間明顯縮短，未增加不良反應(yīng)，提示集束化中醫(yī)護(hù)理措施在臨床應(yīng)用是安全的。