凌鈞渲 陳慧曉* 龍小麗 陳冬圭

老年髖部骨折是臨床常見骨折類型，由于我國人口老齡化加重、骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率升高，髖部骨折發(fā)病率也呈逐年增高趨勢［1］。目前手術(shù)治療是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的最有效方法，但術(shù)后疼痛對康復(fù)造成嚴(yán)重影響［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，組織損傷會提高中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，一旦傷害性感受器持久性疼痛、興奮行為建立后，即使增加鎮(zhèn)痛藥物劑量也無法有效鎮(zhèn)痛［3］。另有研究認(rèn)為，老年髖部骨折手術(shù)時機是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，術(shù)前等待時間越長，圍術(shù)期風(fēng)險、并發(fā)癥發(fā)生率越高［4］。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛經(jīng)歷超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛到多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念轉(zhuǎn)變，以患者自控鎮(zhèn)痛為核心，涵蓋過渡鎮(zhèn)痛、全程鎮(zhèn)痛、補救鎮(zhèn)痛多個方面。本文探討綠色通道下術(shù)前連續(xù)股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院髖部骨折患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；（3）單側(cè)骨折；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～II級；（5）骨折前具有一定日常生活能力，改良Barthel指數(shù)＞60分，少部分依賴或無需他人照顧，無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心血管疾病者；（2）病理性骨折；（3）骨折部位既往有手術(shù)史或骨折史；（4）多發(fā)創(chuàng)傷；（5）對本研究藥物過敏；（6）拒絕手術(shù)治療者。根據(jù)患者鎮(zhèn)痛意愿分為3組，靜脈鎮(zhèn)痛組37例，術(shù)后股神經(jīng)阻滯組41例，術(shù)前股神經(jīng)阻滯組42例（綠色通道、術(shù)前及術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯）。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法 （1）靜脈鎮(zhèn)痛組：常規(guī)診治流程：患者受傷到院就診，接診醫(yī)師經(jīng)影像檢查確認(rèn)髖部骨折有手術(shù)指征時辦理入院手續(xù)，進一步檢查并由病房骨科醫(yī)師根據(jù)患者存在的系統(tǒng)疾病通知各個相關(guān)科室會診并出具會診意見，完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，確定無手術(shù)禁忌證后再由病房骨科醫(yī)師通知安排手術(shù)。術(shù)前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1 h口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司）0.4 g。術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用傳統(tǒng)自控靜脈鎮(zhèn)痛，建立靜脈通道連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）250 μg和鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司）10 mg溶解于200 ml生理鹽水，鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷劑量為5 ml，持續(xù)給藥速度為1 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時間15 min。（2）術(shù)后股神經(jīng)阻滯組：行綠色通道診治流程：患者達(dá)急診室后，先行急診預(yù)檢，經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為髖部骨折后，納入綠色通道，辦理入院手續(xù)，并通知相關(guān)科室?；颊哌_(dá)骨科病房后，進行常規(guī)心電監(jiān)護，并快速完成肺功能、心臟彩超檢查，排除手術(shù)禁忌證。入院8 h內(nèi)，成立由麻醉科、骨科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護室等科室組成的診治團隊，根據(jù)患者檢查結(jié)果及伴隨系統(tǒng)疾病進行綜合治療，爭取在入院48 h內(nèi)進行手術(shù)。術(shù)前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1 h口服塞來昔布0.4 g。術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯，術(shù)后立即在監(jiān)測治療室進行留置神經(jīng)導(dǎo)管套件行股神經(jīng)連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛，穿刺點為患側(cè)腹股溝韌帶下方2 cm，股動脈外側(cè)1 cm處，在B超引導(dǎo)聯(lián)合電神經(jīng)刺激儀（德國B.Braun公司）進行輔助定位，在穿刺點皮膚利多卡因做皮丘，神經(jīng)刺激儀初始電流設(shè)置為0.8 mA，垂直穿刺后發(fā)現(xiàn)電流調(diào)整值0.3 mA時，仍能誘發(fā)髕骨跳動及股直肌收縮，且回抽無血，注射2%利多卡因5 ml擴張組織并觀察局麻藥擴散情況，然后將針芯退出，置入神經(jīng)阻滯置管套件并固定，回抽無血后連接自控鎮(zhèn)痛泵，藥物為羅哌卡因300 mg溶解于200 ml生理鹽水，鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷劑量為5 ml，持續(xù)給藥速度為1 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。（3）術(shù)前股神經(jīng)阻滯組：行綠色通道診治流程。術(shù)前鎮(zhèn)痛：患者急診入院后，排除穿刺禁忌證后，立即進行留置神經(jīng)導(dǎo)管套件行股神經(jīng)連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛，穿刺鎮(zhèn)痛方法同術(shù)后股神經(jīng)阻滯組，術(shù)后繼續(xù)行股神經(jīng)阻滯。所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，補救鎮(zhèn)痛方法為肌肉注射曲馬多（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司）0.1 g。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者手術(shù)等待時間、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間及住院時間。（2）記錄患者拔管時間、清醒時間及丙泊酚應(yīng)用情況，采用Riker鎮(zhèn)靜躁動量表（SAS）評價患者拔管后10 min躁動情況，1～4分為無躁動，5～7分為蘇醒期躁動。（3）術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者運動狀態(tài)下疼痛程度，0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越強烈。（4）統(tǒng)計患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括全身并發(fā)癥（肺部感染、腦梗死、肺栓塞、深靜脈栓塞）和局部并發(fā)癥（切口感染、壓瘡）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組圍術(shù)期情況比較 見表2。

表2 各組圍術(shù)期情況比較（±s）

表2 各組圍術(shù)期情況比較（±s）

注：與靜脈鎮(zhèn)痛組比較，*P＜0.05

住院時間（d）靜脈鎮(zhèn)痛組 37 134.9±27.33 67.43±13.38 4.34±1.05 18.26±7.68術(shù)后股神經(jīng)阻滯組 41 44.8±10.85*69.71±14.09 3.76±0.76*14.82±4.97*術(shù)前股神經(jīng)阻滯組 42 45.2±11.46*66.89±12.76 3.64±0.71*14.03±4.66*F值 8.562 0.510 7.573 5.705 P值 ＜0.001 0.602 0.001 0.004組別 n 手術(shù)等待時間（h）手術(shù)時間（min）術(shù)后首次下床時間（d）

2.2 各組躁動評分、拔管時間、清醒時間比較 見表3。

表3 各組躁動評分、拔管時間、清醒時間比較（±s）

表3 各組躁動評分、拔管時間、清醒時間比較（±s）

注：與靜脈鎮(zhèn)痛組比較，*P＜0.05，與術(shù)后股神經(jīng)阻滯組比較，#P＜0.05

組別 n 拔管時躁動評分（分）拔管時間（min）清醒時間（min）靜脈鎮(zhèn)痛組 37 4.64±1.11 15.17±1.83 22.54±3.67術(shù)后股神經(jīng)阻滯組 41 4.61±1.26 15.24±1.93 21.38±3.82術(shù)前股神經(jīng)阻滯組 42 3.43±0.88*# 15.89±1.77 22.01±3.90 F值 16.322 1.877 0.911 P值 ＜0.001 0.156 0.405

2.3 各組術(shù)后疼痛情況比較 見表4。

表4 各組術(shù)后VAS評分比較［分，（±s）］

表4 各組術(shù)后VAS評分比較［分，（±s）］

注：同一時間點與靜脈鎮(zhèn)痛組比較，*P＜0.05，與術(shù)后股神經(jīng)阻滯組比較，#P＜0.05

組別 n 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h靜脈鎮(zhèn)痛組37 5.25±1.04 7.10±1.68 5.90±1.58 4.86±0.91 3.34±0.39術(shù)后股神經(jīng)阻滯組 41 5.11±0.98 6.95±1.77 5.73±1.52 4.61±0.89 3.12±0.42術(shù)前股神經(jīng)阻滯組 42 4.57±0.76*# 5.38±1.12*# 4.56±0.91*# 3.90±0.57*# 2.78±0.36*#F值 4.967 14.583 10.718 11.530 10.956 P值 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 各組住院期間并發(fā)癥情況比較 見表5。

表5 各組住院期間并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

隨著我國人口老齡化日益加重，髖部骨折患者發(fā)生率也逐漸升高，手術(shù)治療是目前公認(rèn)最有效治療方法。手術(shù)時機是影響髖部骨折患者治療療效及預(yù)后的決定因素，有研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)時間、住院時間短于延期手術(shù)者，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力優(yōu)于延期手術(shù)者［5］。另有研究認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)老年髖部骨折患者具體情況選擇手術(shù)治療時機，身體狀態(tài)較好者應(yīng)盡早接受手術(shù)，身體狀態(tài)較差者應(yīng)盡快治療合并癥，爭取在入院后48 h內(nèi)進行手術(shù)［6］。

近年來，國外提倡采用綠色通道處理骨折患者，即各科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師、護理人員參與從急診室、骨科病房至手術(shù)室及術(shù)后恢復(fù)等全部過程，使檢查、會診、治療等中間環(huán)節(jié)減少，患者盡快接受手術(shù)治療［7］。本資料結(jié)果顯示，綠色通道、股神經(jīng)阻滯組患者手術(shù)等待時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間均短于非綠色通道的靜脈鎮(zhèn)痛組，提示綠色通道能有效縮短手術(shù)等待時間，使患者盡早下床活動，促進疾病康復(fù)，并減少因術(shù)后長期臥床引發(fā)的肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥風(fēng)險，與楊格等［8］實施綠色通道研究結(jié)果一致。髖部骨折創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛劇烈，若處理不妥善，不僅對患者心理健康造成影響，還可能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础１举Y料結(jié)果顯示，術(shù)前股神經(jīng)阻滯組拔管時躁動評分低于靜脈鎮(zhèn)痛組和術(shù)后股神經(jīng)阻滯組，術(shù)后不同時間點VAS評分也明顯較低，提示綠色通道下實施術(shù)前連續(xù)股神經(jīng)阻滯能有效起到鎮(zhèn)靜作用，并降低術(shù)后疼痛程度。劉崗等［9］研究認(rèn)為，術(shù)前股神經(jīng)阻滯能增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并降低鎮(zhèn)痛藥物使用量，可行性高。分析原因，術(shù)后疼痛不僅與手術(shù)創(chuàng)傷本身有關(guān)，還與炎癥反應(yīng)引起的外周、中樞敏感化有關(guān)。外周、中樞神經(jīng)敏感化會導(dǎo)致機體痛閾降低，造成慢性疼痛。術(shù)前股神經(jīng)阻滯通過減少有害刺激傳入所致外周、中樞神經(jīng)敏感化，從而發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，綠色通道下實施術(shù)前連續(xù)股神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折的應(yīng)用，能有效縮短手術(shù)等待時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后康復(fù)，對規(guī)范化老年髖部骨折治療具有積極作用。